韶关市 医保能报销多少钱？职工医保、居民医保报销比例是多少？起付线、年度封顶线…

什么是 “医保三大目录”？

医保“三大目录”是指医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。参加了基本医疗保险的参保人，在医保定点医疗机构就医发生的符合三大目录的医疗费用可以纳入医保报销。值得注意的是，“医保三大目录”全省统一哦！

1.医保药品目录

医保药品目录，是指在国家基本药物的基础上选择临床必需、治疗效果好、性价比高的药品，纳入基本医疗保险报销范围，分为甲类和乙类两种。

甲类药品（个人先自付0%）：参保人使用甲类药品时，可以全部纳入报销范围，然后按照一定的比例进行报销。

乙类药品（个人先自付5%）：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，需个人先自付5%，剩下的部分纳入报销范围，再按照一定的比例进行报销。

2.诊疗项目目录

诊疗项目目录，是指临床诊疗必需、安全有效且由政府部门制定了收费标准的诊疗项目。通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。如整容、美容、辅助生殖等非疾病治疗性质的项目是不在医保报销范围的。

3.医用耗材目录

医用耗材目录，是指按规定在有关部门注册或备案，同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。分为国产医用耗材和进口医用耗材。

国产医用耗材（个人先自付0%）：参保人使用国产医用耗材时，可以全部纳入报销范围，然后按照一定的比例进行报销。

进口医用耗材（个人先自付40%）：与国产医用耗材不同，若参保人使用了进口医用耗材，需个人先自付40%，剩下的部分纳入报销范围，再按照一定的比例进行报销。

简单来说，只有符合“医保三大目录”的医疗费用才能进行报销！ 那是不是只要符合“医保三大目录”费用就可以全报？ 当然不是！

除了需要符合“医保三大目录”之外，医保报销还有“起付线”“年度封顶线”和“报销比例”三大规定 。只有“起付线”标准以上的费用才会报销。同时，一个医保年度内累计报销金额也不会超过“年度封顶线”。

“起付线”

起付线也称“起付标准”，是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。在起付线以下的医疗费用，医保基金不予支付。

“年度封顶线”

年度封顶线是医保基金的年度最高支付额度，即参保人在一个医保年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超出最高限额的医疗费用，医保基金也不予支付。

“报销比例”

基本医疗保险的保障原则是“保而不包”，对于参保人看病就医发生的医疗费用，除了医保报销一大部分外，个人也需要负担一定的费用，根据险种和医疗机构级别的不同，报销的比例也不同。

韶关基本医疗保险“起付线”“年度封顶线”和“报销比例”具体是多少呢？

详见下表：

了解了影响医保报销的几大因素后，如果您还不清楚医保报销的算法，可以来试试这道“应用题”

医保报销公式：

医保报销金额=（纳入医保报销范围的医疗费用-起付线）×报销比例

例题：李大爷今年9月份在县人民医院住院，发生了“医保三大目录”内的医疗费用6000元，其中：甲类药品1000元，乙类药品800元，诊疗服务项目2000元，国产医用耗材1300元，进口医用耗材900元。李大爷参加的是韶关城乡居民医保，请问，李大爷的医保可以报销多少钱？

答：根据上面的公式以及韶关城乡居民医保的待遇政策，李大爷可以报销的金额=（医药费的总和-乙类药品个人先自付的费用-进口医用耗材个人先自付的费用-住院起付线）×报销比例。

即，李大爷报销的金额=（6000-800×5%-900×40%-500）×80%=4080元。