深圳市 职工医保、居民医保待遇政策（起付标准、医保报销比例、最高支付限额、大病保险）

依据《深圳市医疗保障办法》（2023年10月1日起施行）规定：

第二十九条 基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准按照国家、广东省及本市有关规定执行，大病保险参照基本医疗保险规定的费用范围执行。

参保人使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，应当由个人先行自付1%的费用。

参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用由基本医疗保险统筹基金按规定支付，不纳入第三十一条、第三十四条第四款的年度支付限额计算。

第三十条 职工基本医疗保险参保人、居民基本医疗保险参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，除本办法第三十二条、第三十三条规定外，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%的比例支付。退休人员、年满60周岁及以上的居民基本医疗保险参保人的支付比例相应提高5个百分点。

除急诊抢救需要外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付。

第三十一条 在一个医疗保险年度内，参保人在选定的市内普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付限额按照下列规定执行：

（一）职工基本医疗保险一档参保人支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的6%(退休人员为7%)，其中在二级以上医院、专科医院的支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的3%(退休人员为3.5%)；

（二）职工基本医疗保险二档参保人、居民基本医疗保险参保人支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。

第三十二条 参保人在市内定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用为诊查费的，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构80%、二级医院70%、三级医院60%的比例支付。门诊诊查费待遇与其他由基本医疗保险统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。

第三十三条 职工基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构门诊发生的大型医疗设备检查费用和治疗所发生的基本医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按照80%的比例支付，与其他由职工基本医疗保险统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围由市医疗保障行政部门另行制定。

第三十四条 参保人已认定门诊特定病种（以下简称门特病种）的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金按照规定支付。门特病种分为一类门特病种、二类门特病种。

参保人发生的一类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付:

（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

参保人发生的二类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付:

（一）高血压、糖尿病药品门诊费用支付比例按第三十条规定执行；但参保人在市内定点社康机构接受慢病健康管理服务,由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，支付比例为90%；

（二）其他二类门特病种的基本医疗费用，职工基本医疗保险一档参保人支付比例为80%；职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人支付比例不低于60%。

门特病种范围按照广东省规定执行。门特病种分类、待遇享受期以及年度支付限额等，由市医疗保障行政部门另行制定。

第三十五条 参保人个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合国家、广东省及本市规定的费用。

第三十六条 参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，由基本医疗保险统筹基金按照本办法及配套规定支付。

住院起付线按照医院级别设定，其中一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。

参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，住院起付线分别为：一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。

参保人异地住院起付线与本市标准一致。

第三十七条 参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付：

（一）职工基本医疗保险一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%；

（二）职工基本医疗保险二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%；

（三）居民基本医疗保险参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；年满60周岁及以上的人员，支付比例为95%。

第三十八条 参保人发生的本办法第二十九条第三款、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十七条的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：

（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的5倍；

（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的6倍。

第四十三条 参保人发生的下列医疗费用，纳入大病保险待遇享受范围：

（一）基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额以及门特病种支付限额的部分；

（二）参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用中属于个人自付的基本医疗费用，但第四十条第一款第二项、第三项基本医疗保险支付比例的降低部分除外；

（三）参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付的基本医疗费用；

（四）住院起付线以下费用；

（五）国家、广东省及本市规定的其他费用。

大病保险待遇支出从基本医疗保险统筹基金中列支。

第四十四条 参保人发生的符合本办法第四十三条规定的医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计1万元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付70%；累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付80%。

第四十五条 在一个医疗保险年度内，大病保险支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行:

（一）连续参保时间不满6个月的，为5万元；

（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为10万元；

（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为15万元；

（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为20万元；

（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为50万元；

（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

第四十六条 符合本市医疗救助范围的参保人发生本办法第四十三条规定的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计2000元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付80％；累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付90%；不设年度最高支付限额。

发布：2023-09-30