陕西省 政策解读《关于完善基本医疗保险费用预付工作的指导意见（试行）》
为持续深化 “三个年”活动，不断提高医保服务能力，优化营商环境，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，赋能医疗机构发展，完善医保基金支付方式和结算管理机制，减轻定点医疗机构垫付资金的压力，近日，陕西省医保局会同省财政厅、省卫健委印发了《关于完善基本医疗保险费用预付工作指导意见（试行）》（陕医保发〔2024〕19号），以下简称《指导意见》。
一、出台《指导意见》的目的
陕西省医保局为大力支持医疗机构发展，主动作为，积极改进我省医保基金支付和结算服务，会同省财政厅、省卫健委研究制定《指导意见》，明确我省医保费用预付工作的具体要求，在综合评估医保基金可承受能力和医疗机构信用情况的基础上，鼓励条件成熟的统筹区探索基金预付模式，帮助医疗机构缓解资金压力，推动完善基本医疗保险费用预付工作的实施开展。
二、定点医疗机构应具备的预付条件
医保经办机构按年度向定点医疗机构预先支付一定数额的基本医疗保险费用，定点医疗机构应符合以下条件：住院医疗费用正常结算满二年，上年度前三季度的基本医疗保险基金月均支付额达到一定额度；财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力；按照医保部门要求，配合开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；按照国家医保局要求，原则上，药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”；上年度医保绩效考核结果为合格以上，连续12个月无欺诈骗保情形。
三、预付金标准
各市（区）根据本地基金支撑能力，以定点医疗机构上年度前三季度的基本医疗保险基金月均住院统筹基金支付额为基数，确定预付金额度。原则上，预付金额度为1.5个月支付额。向连续2年以上签订医保服务协议、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、协助居民参保和打击欺诈骗保等方面表现较好的定点医疗机构给予适当倾斜。
四、预付工作程序
预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。符合条件的定点医疗机构，每年12月向医保经办机构自愿提出下一年度的预付医疗费用书面申请。医保部门在收到申报后1个月内，审核申报定点医疗机构相关资料。医保经办机构对符合条件的按照规定核定预付金额度，每年2月底前（节假日顺延）通过线上支付方式将预付金拨付到定点医疗机构。
医保经办机构年底开展预付金清算工作，在11月30日前全额收回预付金，或从结算费用中抵扣预付金。对预付金未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。
五、预付金的收回
定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金。中止或解除医保协议；发生分立、合并等重大事项变更可能造成基金风险情形的；违反预付金使用、管理和核算相关规定；被查实以提供虚假信息、材料等方式骗取预付金；违反相关法律法规，有欺诈骗保情形的；国家、省级规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。
医保经办机构应督促定点医疗机构在10个工作日内交回预付金。在收回预付金前，医保经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。对医疗机构逾期未交回的预付金，医保经办机构应从医保结算资金里抵扣，对资金不足的或无拨付结算基金抵扣的，经书面催告后，在限期内仍未交回的，依法予以追回。
定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或被吊销、注销执业许可证等重大事项变更可能造成基金风险的，应当主动全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，按相关法律法规处理。
六、预付金的管理
预付金应当用于定点医疗机构医疗服务支出，定点医疗机构要加强预付金管理，严格按照医疗机构会计制度核算，不得挪作他用。开展基本医疗保险费用预付工作的统筹区，应连续12个月基本医疗保险基金累计结余可支付月数达到6个月以上。医保经办机构在支付预付金时，根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付及基金结余情况，分别确定预付额度，并进行会计核算等。
七、相关工作要求
《指导意见》明确各市（区）要提高政治站位，将基本医疗保险费用预付工作作为重点任务推进。一是要强化部门协调，形成工作合力。医保部门牵头制定有关文件，做好预付金核定、拨付、清算等工作；财政部门做好配合与支持工作；卫健部门规范诊疗服务行为，向医保部门及时通报医疗机构产权交易、所有制形式变化或被吊销、注销执业许可证等情况。二是对预付金使用加强管理，将定点医疗机构预付金纳入医保协议管理。医保经办机构应严格执行相关法律法规和财务制度，严格预付金管理，建立风险预警机制。三是各市（区）医保局会同相关部门，根据本指导意见，结合实际及时出台实施办法，并对此前自行制定的基本医疗保险费用预付（含周转金）相关政策规定进行清理和废止。
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来源：陕西省医疗保障局
发布：2024-06-28