汉中市职工基本医疗保险门诊慢特病政策

一、申办时间：工作日内随时申报、限时办理、次月享受。

二、申报范围

（一）初次认定：初次申办或既往已申办但病情发生变化、有新增病种的职工医保门诊慢特病患者。

异地居住人员患高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析（含血液透析、腹膜透析）和器官移植抗排异治疗等五个门诊慢特病病种，可向参保地定点鉴定医院递交资料，办理认定手续。⠼/span>

（二）复审认定：复审病种及时限执行全省统一政策规定，认定通过后可继续享受相关待遇，逾期未按要求进行复审的，视为自动放弃。原则上非复审病种认定通过后，可继续享受相关病种医保待遇，无需进行复审。

三、申报资料

1.在市内定点鉴定医院领取填写《汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》；

2.提供近两年来二级或有能力承担鉴定工作的一级（含一级管理）及以上定点医疗机构住院病历、诊断证明、相关检查和化验报告单等相关材料复印件；

3.无近期住院病历的，可提供近两年来两次以上门诊病历、门诊检查化验报告单及需持续用药治疗的证明材料。

四、办理流程

1．受理：参保慢性病患者在在工作日内自行到市内定点鉴定医院门诊慢特病办理窗口填表、递交资料，鉴定医疗机构受理资料，对照《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》组织鉴定。

2．鉴定：定点鉴定医院和受聘的临床专家进行鉴定，在5个工作日内给出鉴定结论、拟定治疗用药方案。不予受理的或未通过鉴定的注明原因，退回材料。

鉴定过程中，鉴定医师认为有必要对有关项目进一步检查时，申报人应积极配合，进行相关检查，其费用由申办人自理。

3．审核：参保地医保经办机构组织对定点鉴定结果进行审核。

4．备案：通过认定审核，符合门诊慢特病认定标准的职工医保参保患者，由鉴定医疗机构组织备案。

5．待遇：参保患者通过认定备案后，于次月1日起门诊慢特病患者可就近自行选择门诊慢特病定点医药机构就医购药、接受门诊治疗，发生的与认定病种相关的医药费用按照基本医保门诊慢特病待遇支付规定比例，实现“一站式”结算，个人只需承担个人自付部分费用。病种支付标准按汉市医保发〔2022〕98号规定执行（见附件）。门诊慢特病补助费用实行限额管理，每月医保补助限额原则上不超过月均限额的3倍，原则上处方为一个月用药量，最长不超过三个月用量。

五、病种范围：全省统一Ⅰ类病种：1.高血压（包括分期高血压和并发症）；2.糖尿病（包括并发症）；3.甲状腺功能异常；4.高脂血症；5.脑血管病后遗症(脑卒中后遗症)；6.器官移植抗排异治疗；7.恶性肿瘤门诊治疗；8.肺结核活动期（包括耐药性结核病）；9.慢性阻塞性肺疾病；10.支气管哮喘；11.特发性肺间质纤维化；12.精神病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍；癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；13.癫痫；14.帕金森病；15.中枢神经系统脱髓鞘疾病；16.运动神经元病；17.重症肌无力； 18.系统性硬化症；19.肝豆状核变性；20.强直性脊柱炎；21.类风湿性关节炎；22.系统性红斑狼疮；23.再生障碍性贫血；24.白血病门诊治疗；25.慢性骨髓炎；26.免疫性血小板减少症；27.慢性粒细胞白血病 ；28.血友病；29.冠心病；30.肺源性心脏病；31.慢性心力衰竭；32.心脏瓣膜病；33.风湿性心脏病；34.心肌病；35.病毒性肝炎；36.肝硬化失代偿期；37.慢性肾炎；38.慢性肾小球肾炎；39.慢性肾功能不全失代偿期；40.肾病综合征；41.透析（含血液透析、腹膜透析）；42.银屑病；43.股骨头坏死；44.氟骨病；45.大骨节病；46.克山病。

（限居民：47.儿童苯丙酮尿症；48.四氢生物嘌呤缺乏症；49.儿童白血病；50.脑瘫；51.生长激素缺乏症。）

我市暂时保留的Ⅱ类病种：职工医保门诊慢特病Ⅱ类病种 风湿性关节炎；居民医保门诊慢特病Ⅱ类病种共6种，即过敏性紫癜、颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄、风湿性关节炎、骨性关节炎（限膝关节）、阿尔茨海默病、慢性支气管炎（65岁以上老年人）。限既往已申请并正常享受门诊慢特病医保待遇的，可继续享受对应病种医保待遇至2024年12月底。

附件：汉中市门诊慢特病待遇标准（暂行）