政策解读《广东省职工生育保险经办规程》

2024年5月20日，广东省医疗保障局印发了《广东省职工生育保险经办规程》（粤医保规〔2024〕5号，以下简称《规程》）。现就有关内容解读如下：

一、《规程》修订背景

2021年7月，省政府公布了《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号，以下简称287号令），进一步完善了我省生育保险制度。为提升生育保险经办管理水平和能力，助力287号令在我省落地见效，2022年3月，我局出台《广东省职工生育保险经办规程（试行）》（以下简称《规程（试行）》），并于2022年7月1日起施行。

目前，《规程（试行）》已施行近2年。在此期间，国务院、省政府、省医保局先后印发了《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）、《广东省人民政府关于废止和修订部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）、《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅国家税务总局广东省税务局关于做好领取失业保险金期间的失业人员参加生育保险有关工作的通知》（粤医保规〔2023〕5号）等政策文件，《规程（试行）》中部分规定已与相关政策新规存在差异。同时，为进一步优化医保领域便民服务，省医保局按照上述要求，结合业务实际出台了《规程》。

二、《规程》制定依据

2022年12月，《广东省人民政府关于废止和修订部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）出台，对287号令内容进行了相关修订。

2023年10月，我局出台《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅国家税务总局广东省税务局关于做好领取失业保险金期间的失业人员参加生育保险有关工作的通知》（粤医保规〔2023〕5号），保障领取失业保险金期间的失业人员生育权益。

2023年12月《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）施行，在规范医保经办、优化医保服务等方面作出了明确要求，并明确规定生育津贴申请时限为10个工作日。

2024年2月，国家医疗保障局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号），进一步推动线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办理流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，最大程度利企便民。

三、《规程》主要内容

《规程》共7章33条。第一章是总则，包括目标依据、适用范围、职责分工、信息共享等内容。第二章是参保缴费，包括参保登记、信息变更等内容。第三章是待遇管理，包括待遇范围、待遇时效等内容。第四章是就医管理和服务，包括公布定点医疗机构、产检定点、就医管理、转院管理、异地直接结算等内容。第五章是生育保险待遇支付，包括直接结算、零星报销、津贴申请、受理审核、核定规则等内容。第六章是经办管理，包括协议管理、财务处理、核查管理、信息公开、法律责任等内容。第七章是附则，包括特殊人员、申办资料、规程调整、生效日期等内容。

四、《规程》主要特点

《规程》聚焦群众“急难愁盼”问题，进一步优化了办理流程、缩短了办理时限，不断提升医保经办管理服务效能。

（一）业务经办更标准高效。在《规程（试行）》基础上，一是进一步统一经办标准，在《规程》中明确涉及生育保险政务服务事项办理材料按照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》要求执行，并按照规定动态调整，确保同一事项线上线下同源、一致、准确。二是新增明确失业人员享受生育保险待遇经办规定，确保失业人员并按规定享受待遇。三是缩短办理时限，将生育医疗费用手工（零星）报销、生育津贴拨付办理时限由20日缩短为10个工作日。

（二）为民服务更人性便捷。《规程》积极贯彻落实《社会保险经办条例》，持续提升服务事项经办标准化、规范化水平。在《规程（试行）》基础上，坚持以便民利民为宗旨，要求经办机构提供生育保险服务，负责生育保险登记、个人权益记录、生育保险待遇支付等工作，并免费向用人单位和个人提供查询核对医疗保险缴费和享受生育保险待遇记录、生育保险咨询等相关服务，不断推进经办服务提质增效，为医保事业高质量发展提供有力保障。

（三）核查管理更合规智能。一是加强审核管理，定点医药机构申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制。同时，经办机构应当按照国家统一的会计制度对职工（生育）保险基金进行会计核算、对账。二是加强核查管理，要求经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期核查等方式及时审核医疗费用，经审查核实违规的医保费用，经办机构不予支付。

来源：广东省医疗保障局
发布：2024-05-28

政策解读《广东省职工生育保险经办规程》

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