政策解读《孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》
一、改革目标
建立全省统一的慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率。
二、出台背景
为建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，推动由病种保障向费用保障过渡，提升制度的均衡性和可及性，提升医保基金使用效率，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高我市门诊慢特病保障水平，根据国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，结合本地实际，制定本实施办法。
三、基本原则
坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平。坚持统一规范，平稳过渡。做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，动态管理。做好门诊慢特病与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品等改革工作协同推进、相互衔接。
四、主要内容
《实施办法》分五大部分二十二条，主要内容如下：
1.适用对象。适用于全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。
2.纳入条件。明确了纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须符合的条件。
3.政策标准。省医疗保障行政管理部门制定门诊慢特病病种、复审期限、准入标准。具体待遇标准由各市（州）在省局统一指导下制定执行。
4.病种目录。统一规范全省门诊慢特病病种。将37类49个门诊慢特病纳入保障范围。
5.保障范围。明确了哪些费用纳入门诊慢特病保障范围。
6.待遇水平。包括起付标准、支付比例、最高支付限额。对门诊特殊疾病和门诊慢性病分类设置不同的待遇水平。
7.经办管理。包括鉴定管理、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续等。
8.政策衔接。包括与原门诊慢特病政策的衔接，与住院待遇、普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策的衔接，与“双通道、单独支付”药品政策的衔接等。
9.监督管理。包括评审管理、费用审核、医药服务、严查欺诈骗保等。
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来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-09