龙岩市城镇职工基本医疗保险政策“明白卡”（2024年）

一.参保缴费及个人账户划拨

表1：龙岩市城镇职工医保缴费及个人账户划拨标准

备注：1.个人账户使用规定:用于支付参保人员及其通过家庭共济方式的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。

2.家庭共济账户遵循自愿原则设立，参与共济的家庭成员应属于我省基本医保参保人员。家庭共济账户资金为个人账户结余资金超过2000元的部分，经参保职工本人授权后从个人账户划出。

二.住院报销

表2：龙岩市城镇职工住院按项目结算医保报销标准

备注：1.参保人员当年度再次住院，起付线下降100元，直至为100元。

2.大额补充医疗保险：指基本医疗统筹基金支付年度超过封顶线10万元以后，医保政策范围内的自付部分进入大额补充医疗保险报销。

表3：龙岩市城镇职工住院按病种或C-DRG结算医保报销标准

备注：按病种结算是指按照就医地单病种定额结算标准，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。可另行收费的医保目录内医用耗材费用，在设定的最高支付限额以内，由个人和统筹基金按比例分担；超限额以外的费用，由患者自行支付。从2024年4月1日起，暂停我市定点公立医疗机构按病种收付费结算方式。

三.普通门诊报销

表4：龙岩市城镇职工普通门诊医保报销标准

备注：1.普通门诊体检费用不予报销。

普通门诊（除单列药品）实行单独管理，不享受大额补充医疗保险、医疗救助、公务员补助等政策。

四.门诊特殊病种报销

（一）病种及代码

备注：

1.省内就医直接持卡（码）结算，无需报备。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊病种报备后可跨省结算，其余病种待跨省联网系统完善后逐步开展。

2.已申请门诊特殊病种的参保人员，就诊时需自行告知医生选择门诊特殊病种结算，因未选择特殊病种结算造成与普通门诊结算的差额待遇不予补报。

（二）办理材料

《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（填写准确需医院审核盖章原件1份）

注意：1.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》填写不清晰的，需提供相关病历资料佐证；

2.省外就医无法提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，可提供诊断证明书、出院记录等材料通过承诺制办理。

（三）报销标准

1.起付线：医保政策范围内500元。起付线年度内与普通门诊合并计算，患有两种或两种以上门诊特殊病种的起付线不重复设置。

2.报销比例：执行住院按项目结算的比例。

3.封顶线：除高血压、糖尿病年封顶各6000元，其余病种与住院共用年度封顶线。

五.药品单列门诊

单列药品：指从国家谈判药品目录中遴选的、实行单列门诊统筹支付的药品，门诊特殊病种中使用单列药品（见表6），按门诊特殊病种政策报销。参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，不设起付线，职工医保报销比例为80%，支付额度计入职工基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。

表6：普通门诊单列药品目录

备注：1.列入门诊特殊病种支付的医保药品，如医保限定支付范围不在该门诊特殊病种覆盖范围内的，纳入单列门诊统筹支付范围。

2.参保患者使用列入门诊特殊病种支付的医保药品，如报销比例低于单列门诊统筹支付比例，可按单列门诊统筹政策执行。

六.生育保险

生育保险：指机关企事业单位职工在正常参加城镇职工基本医疗保险的前提下，参加生育保险（由用人单位缴纳，企业用人单位按其职工月工资总额的0.7%、机关事业单位按0.6%缴纳，职工个人不缴费）。

生育保险待遇包括生育和计划生育手术医疗费、产前检查费报销和生育津贴发放。其中生育医疗费执行住院报销标准，产前检查费纳入普通门诊报销。

生育津贴发放基数：按职工所在用人单位上年度月平均工资，以每月30天进行折算，按日计发。

表7：龙岩市生育保险津贴发放标准

备注：1.生育保险关系转移接续、缴费期限、中断补缴及相应待遇政策按职工基本医疗保险执行。

2.我市生育保险参保女职工产前登记信息医保系统已自动关联，无需申请。怀孕中晚期可在闽政通--医保服务--“产前登记查询打印”模块变更预产期和填写本人银行账户信息。住院分娩结算前未查询到产前登记信息的，在闽政通--医保服务--产前登记模块上传孕期诊断证明书或出院小结、本人银行账户信息申请产前登记。

3.在市内医院分娩的产妇，生育津贴无需申请，医保经办机构将于分娩结算后的次月发放生育津贴，直接拨至参保人员“产前登记查询打印”模块填写的银行账户中。结算生育医疗费用的次月底，产妇可在闽政通--医保服务--“生育津贴查询打印”模块查询进度。

4.市外医院分娩的产妇，在闽政通--医保服务--生育津贴申报模块上传出院小结、本人银行账户信息申报生育津贴。

5.实行流产引产、结扎放环等计划生育手术参保的患者，生育津贴需申请，在闽政通-医保服务-生育津贴申报模块上传疾病证明或出院小结、本人银行账户信息申报。

6.城乡居民和灵活就业参保人员发生的生育医疗费用按其所参加的基本医疗保险待遇政策支付，不享受生育津贴。

7.机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员按原渠道领取工资，不享受生育津贴。

七.其他注意事项

省外异地就医备案两种线上“秒批”途径办理如下：

（一）国家异地就医备案微信小程序：

开始备案：微信搜索“国家异地就医备案”小程序，进入“异地就医备案申请”界面；点击“异地就医备案申请”开始备案；

选择备案类型：根据实际情况做好参保地、就医地、参保险种、备案类型的选择，点击“开始备案”；

提交备案材料：认真阅读《备案告知书》，勾选“本人已仔细阅读快速备案告知书”——我已阅读，开始备案；填写申请备案开始日期、联系人手机、联系地址——点击承诺书完成签名——提交备案；

查看备案结果：可在“备案记录”页面查看结果。

（二）闽政通：

1.闽政通-医保服务-参保地市选择“龙岩市”

2.异地就医备案-选择“为自己”或（“为他人”登记，填写带“*”必填基本信息）

3.备案类型-就医地所属行政区-详细地址-填写时间等信息-材料上传-个人承诺书-保存

温馨提示：

1.如果已办理“同地区同时间段”备案的，无需重复申请，如果要转诊其他地方，需先撤销之前有效记录，重新申请。

2.办理异地就医备案的参保人员，在参保地和备案地均可享受直接结算服务，本地结算功能不冻结。

3.异地就医直接结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。跨省异地就医结算按照“参保地政策，就医地目录”结算，异地就医直接结算可能存在费用待遇差异，属于正常现象。

4.退休人员异地安置、异地长期居住、常驻异地工作登记备案后，未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效。异地转诊和其他临时外出就医备案有效期为6个月。

5.参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务;备案有效期内已办理入院手续的，出院结算不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。