山东省工伤保险跨省异地就医直接结算告知书

尊敬的工伤职工：

您好！自2024年4月1日起，我省启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，为了使您的相关费用结算更加顺利，现将有关事项告知如下：

一、跨省异地就医范围及条件

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤康复确认或辅助器具配置确认（含工伤复发）的工伤职工可进行工伤异地居住（就医）直接结算申请。

（一）跨省异地就医直接结算试点工作结算范围为住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用（涉及第三方责任除外）；

（二）跨省异地长期居住（工作）半年及以上的工伤职工（备案有效期为12个月，自备案之日起3个月后可以变更或取消备案）；

（三）参保地协议机构限于医疗技术或设备不能诊治或配置需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工；

（四）工伤职工办理跨省异地就医直接结算，须到全国工伤保险异地就医直接结算信息系统已联通的地区就医，纳入直接结算的就医地协议机构可通过国家社会保险公共服务平台(12333.gov.cn)查询。

二、跨省异地就医待遇政策

跨省异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

三、跨省异地就医备案办理流程

（一）异地就医备案途径

1.线上备案：参保工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台 (si.12333.gov.cn)--工伤保险--跨省异地就医直接结算模块或通过微信“电子社保卡”小程序--人社办事--社会保障--工伤保险进行试点城市、协议机构的查询和备案；同时也可登录全国人社政务服务平台（mohrss.gov.cn）、掌上12333APP、山东省社会保险公共服务平台、济南市社会保险事业中心（工伤劳鉴专区）等服务入口进行备案。

2.线下备案：参保辖区社保经办机构服务窗口。

（二）备案类型及需提交的资料

1.跨省异地长期居住（工作）工伤职工需提供的材料：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》，异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

2.跨省转诊转院工伤职工需提供的材料：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》、协议机构转诊转院意见；

3.跨省异地配置辅助器具工伤职工应填写提交《山东省工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表》；

4.委托他人申请的，需提供授权委托书。

四、跨省异地就医结算管理

工伤职工省外就医可在以下两种异地结算渠道中自愿选择结算方式。

（一）直接结算

跨省异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗（康复）费、辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范围。住院伙食补助费和因转诊转院发生的到异地就医所需的交通食宿费由参保辖区社保经办机构按照参保地政策审核报销。

（二）手工报销

不在就医地进行直接结算的，相关费用可回参保辖区按参保地结算政策和规定手工报销。

五、温馨提示

（一）政策依据

1.《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）

2.《山东省人力资源社会保障厅财政厅卫生健康委关于推进工伤保险异地就医直接结算工作的通知》（鲁人社字〔2024〕22号）

3.《山东省人力资源社会保障厅关于印发<山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程>的通知》（鲁人社函〔2024〕32号）

（二）就医费用不予报销的情形

1.治疗非工伤所发生的费用；

2.超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用；

3.工伤职工未按规定完成备案或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的就医费用；

4.应当由第三人负担的费用；

5.其他不符合工伤保险有关规定的费用。

2024年4月1日

山东省工伤保险跨省异地就医直接结算告知书

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