仙桃医保：解读“基本医疗保险门诊慢特病”政策
仙桃市医疗保障局党组成员副局长谢娟在线解读“基本医疗保险门诊慢特病”政策
Q：谢局长，咱们今天访谈的主题是基本医疗保险门诊慢特病政策。那您能不能简单地给我们介绍一下什么是基本医疗保险门诊慢特病。
谢娟：基本医疗保险门诊慢特病是门诊慢性病、特殊疾病的简称。享受门诊慢特病待遇的参保人员在门诊所使用的药品、诊疗项目、医用材料与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符政策范围内医疗费用由医保统筹基金报销，最高支付限额内由医保统筹基金和个人按比例负担。
Q：您能不能和我们说一下门诊慢性病、特殊疾病分别有哪些呢？
谢娟：2023年4月，省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）（以下简称《通知》），要求全省执行统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》））、《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（以下简称《准入标准》）。经市人民政府同意，我局于2023年8月印发了《仙桃市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则的通知》（仙医保发〔2023〕15号）（以下简称《实施细则》），严格执行了省定《病种目录》和《准入标准》。
纳入《病种目录》的病种共有37种。其中，门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。门诊慢性病包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
Q：我明白了，也就是说我市没有权限制定门诊慢特病《病种目录》是吗？
谢娟：是的。在省级政策出台前，享受我市原有但在《病种目录》之外的退行性骨关节病、慢性肾炎、腰椎间盘疾患、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血、颅内占位性病变、成人脑瘫慢性病待遇的参保人员待遇资格继续保留，不再新增待遇享受人员，直至逐步消化退出。
Q：您刚刚说到《病种目录》共有37种，但是，包括我市原有但在《病种目录》外的一些疾病，没有纳入《病种目录》，是什么原因呢？
谢娟：对纳入《病种目录》的疾病有明确的要求，需要同时符合以下7个条件。治疗周期长；对健康损害大；临床诊断明确；门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；有明确稳定安全的治疗方案；治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。
主持人：好的，谢局长。请问怎样才能享受我市基本医疗保险门诊慢特病待遇呢？
谢娟：正常参加我市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的患者（或其代理人）凭二级及以上医疗机构近2年住院病历或复诊病历加首次确诊住院病历、身份证复印件等资料，通过线上和线下两种渠道申请待遇资格认定。线上可通过“湖北医疗保障”微信、支付宝小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网等途径申请；线下可通过市政务服务大厅医保窗口、各镇（街道、场、区）便民服务中心医保服务窗口进行申请。市医保经办机构组织医疗专家审核认定通过后即可享受待遇。
Q：麻烦您介绍一下，门诊慢特病待遇认定通过后，在门诊就医怎么报销呢？
谢娟：《病种目录》内37个病种在省内定点医疗机构就医；高血压、糖尿病、癌症门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗5个病种在省外定点医疗机构就医时，无需办理任何手续，相关医疗费用在缴费时凭医保电子凭证或社会保障卡在医院直接联网报销。《病种目录》内其他病种在省外定点医疗机构就医时，需要先办理备案手续后才能联网直接报销。《病种目录》外继续享受待遇的病种仅支持市内联网报销。
Q：您刚刚谈到的是门诊慢特病待遇在医院的报销，在药店购药时是否可以享受报销呢？
谢娟：《通知》严格了处方管理。对医疗机构确实没有的药品，可以凭定点医疗机构处方到门诊慢特病定点零售药店购药报销。
Q：能再介绍一下门诊慢特病的待遇标准是多少吗？
谢娟：根据《通知》要求，我市门诊慢特病待遇政策调整较大。基金最高支付限额由以前的月限额调整为年限额，由原先的定额保障调整为由统筹基金和个人按比例共同支付。随之调整的还有门诊慢特病医疗救助政策，救助对象政策范围内个人自付费用救助比例为60%。享受门诊慢特病待遇的同时，还可以享受普通门诊统筹和门诊“单独支付”药品待遇，总体来说，待遇水平有较大提高。
享受门诊慢特病待遇的患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在最高支付限额内由统筹基金按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行；门诊慢性病各病种按年设置统筹基金最高支付限额。根据同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平的原则，对门诊慢性病设定不同的年度最高支付限额，其中职工基本医疗保险为2000到6000元，城乡居民基本医疗保险为1000到6000元。根据不同病种，统筹基金支付比例职工基本医疗保险为80%和90%，城乡居民基本医疗保险为70%和80%。由于时间关系，我在这里不便一一详述。大家可以关注“仙桃医保”微信公众号或仙桃市医疗保障局门户网站查看具体待遇标准。
要特别说明一下的是，门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种待遇的限额标准按全年执行。
Q：我有一个疑问？您刚刚谈到《病种目录》涵盖了37个病种。对于一些老年群体，特别容易同时患上多种慢性病，这种情况怎么享受待遇呢？
谢娟：参保患者可以同时申报多个门诊慢特病待遇，对同时患有多个门诊慢特病的要分以下三种情形：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，只取两个病种待遇，即在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。
Q：这么好的政策，是不是待遇认定通过了就可以一直享受下去呢？
谢娟：不全是。有三类特殊情况：
（1）有12种病种设定了复审期限（详见病种目录），享受需要复审病种待遇的参保人员需要在复审期限截止前6个月内申请复审。未在规定时间内提出复审申请或者复审未通过的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。《实施细则》施行前已取得门诊慢特病待遇资格的参保人员，复审起算时间为2023年9月1日。
（2）“脑瘫”门诊慢性病患者待遇终止时间为14周岁。
（3）“生长激素缺乏症”门诊慢性病患者待遇终止时间为18周岁。
采访录音
我以前在天门上班，工作单位给我交的职工医保，我在天门享受高血压的慢性病待遇。我现在回仙桃参加城乡居民基本医疗保险，可以直接享受之前的慢性病待遇吗，还需不需要办什么手续？
谢娟：《实施细则》对参保关系转移接续的待遇享受有明确的规定。参保关系在省内正常转移接续时，已取得《病种目录》内门诊慢特病待遇享受资格的参保人员实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核，即可直接按我市规定继续享受门诊慢特病待遇。对超出《病种目录》的病种不支持互认。高血压属于《病种目录》内的病种，所以，这位听众朋友可以直接按照我市城乡居民基本医疗保险高血压门诊慢性病待遇标准直接享受待遇。
家里亲戚患有癌症，需要长期在门诊治疗，以前都是自费，听主治医生说可以申请“门诊重症”报销，仙桃有这个政策吗？
谢娟：申请“门诊重症”报销即为申请门诊慢特病待遇。“门诊重症”全称为“基本医疗保险门诊治疗重症疾病（慢特病）有关政策”。在省医疗保障局规范管理前，各地门诊慢特病政策名称有差异。我市对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮、脑瘫及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病实行备案管理，从患者申报次日起，3个工作日内完成受理、评审、录入等工作，最大限度减少了患者待遇享受等待时限。该患者如果还没有申请待遇资格认定，请尽快到居住地就近的便民服务中心医保服务窗口提交资料。
我之前不知道门诊慢特病在市外可以直接联网报销，前期医疗费用都是用现金支付的，请问这部分费用还可以报销吗？
谢娟：参保人员门诊慢特病就医时，应提前告知医院窗口结算人员享受门诊慢特病待遇，持医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构直接联网报销门诊慢特病医疗费用。因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，可以凭就诊凭据（包括医院处方、医疗费用发票和费用明细等）、身份证或社会保障卡复印件、银行账号到市医保经办机构手工（零星）报销。
最后也想借此机会，提醒广大市民朋友，正常参保缴费是享受医保各项报销政策的前提。疾病的发生往往具有不确定性，面对突然到来的重大疾病，个人和家庭很难能独自承受高昂的救治费用。保险的实质，就是汇聚各方力量后，帮助那些不幸患重病的个人和家庭抵御大额医疗费用支出的风险。因此，参加基本医疗保险就是“患病时有保障，无病时利他人”，应该是每个群众面对疾病风险不确定性时的理性选择。
来源：仙桃市医疗保障局/医保中心
发布：2024-04-18