铁岭市职工医保门诊共济“热问速答”20条

问：什么是“起付线”和“封顶线”？

医保“起付线”也称“起付标准”，俗称“门槛费”。是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先支付的费用。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

医保“封顶线”是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一个自然年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。

问：“起付线”和“封顶线”分别是多少？

2024年度“起付线”为：三级医疗机构300元，二级及以下医疗机构200元。

2024年度“封顶线”为3000元。

问：什么是医保“三大目录”？

医保“三大目录”，也称“医保政策范围内医疗费用”，是药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。只有在定点医药机构发生符合三大目录的相关医疗费用才能予以报销。

问：什么是医保“报销比例”？

医疗保险主张“保而不包”，对于产生的医保政策范围内医疗费用，会按照相应的比例进行报销。

问：报销比例是多少？

不同等级的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例。

一级医疗机构：在职职工70%，退休人员75%；

二级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；

三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%。

问：什么是先行自付费用？

先行自付费用是指参保人就医购药时，发生的应由个人先行自付一定比例的药品、医疗服务项目和医用耗材费用。

问：医保甲乙类药品报销有何区别？

医保药品目录分为“甲类”和“乙类”。一般来说，甲类药品费用按医保规定的比例进行报销，乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（也就是“个人先行自付比例”），剩余的费用再按规定的比例进行报销。

我市现行的乙类药品先行自付比例为：普通乙类药品自付10%，高值药品自付20%，中药配方颗粒自付30%。

问：参保职工如何享受门诊统筹待遇？

参保职工享受门诊统筹待遇无需申请，持医保卡或医保码在门诊统筹定点医疗机构就医，超过起付线后，按所就医医疗机构级别相应比例报销。

问：门诊的哪些费用可以报销？

在门诊统筹定点医疗机构门(急)诊就医发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用，均可按政策享受门诊统筹报销待遇。如CT、彩超、核磁共振、化验等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒等常见病、多发病在门诊就医时医师所开具的医保药品都属于报销范围。此外，经规范转诊及职工医保参保人计划生育医疗费，女职工产前检查费用也享受门诊统筹报销。

问：门诊统筹报销金额如何计算？

1、 门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。

2、职工医保参保人一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊，门槛费是多次累计计算，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度门槛费以上的费用，医保统筹基金就会开始报销。

例如:

在职职工李某在一级医院首次就诊发生医保合规医疗费用(以下简称医疗费用)100元，未超过门槛费，全部由个人负担;

李某第二次又在一级医院就诊发生合规医疗费用300元，第二次就诊时已达到了一级医院年度门槛费200元(第一次100元+第二次100元)，超过该院门槛费以上的医疗费用为200元(300元-100元)，按照70%的比例可以报销140元;

李某第三次在铁岭市中心医院就诊发生的合规医疗费用1100元，个人需要继续负担医疗费用100元，才能累计达到该医院的门槛费300元(第一次和第二次合计200元+第三次100元)，超过该院门槛费以上医疗费用为1000元(1100元-100元)，按照50%的比例可以报销500元;李某第四次在任何一所定点医院看病时，均不需要再负担门槛费了，直接按对应比例报销医疗费用。

问：到门诊只开药如何更加快速便捷？

为缩短患者排队等待时间，二级及以下定点医疗机构设置“方便门诊”，为单纯开药的患者提供便捷服务。

问：慢性病患者就诊开药有便民举措吗？

为避免参保人频繁往返医疗机构，减少慢性病患者就诊开药次数，医生根据实际病情，可为患者开具4-12周的长期处方。

问：参保人在基层医疗机构门诊就医，医疗机构备药不足时，有哪些解决措施供参保人选择？

1、参保人可以在医疗机构预约登记，满足购药需求。

2、可凭医生开具的纸质处方或流转的电子处方，到定点医药机构扫医保码购药，享受报销待遇。

问：我市已纳入门诊统筹定点管理的医药机构有哪些？

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问：对长期卧床及行动不便的参保人购药有何便民措施？

对长期卧床及行动不便的人员，可委托他人凭委托人和受委托人的医保卡、身份证等有效证明，到医疗机构代开具处方及购药，享受门诊报销待遇。

问：老年人到门诊就医有何适老化服务？

为方便老年人就医，定点医疗机构为老年人设立优先挂号、就医窗口，提供电话、网络、现场等多渠道挂号就诊服务，保留挂号、缴费、打印检验报告等人工服务窗口，配备相应人员提供引导就医服务。在门诊设立老年人综合服务点，提供咨询、助老器具借用等服务。

问：个人账户的使用范围？

个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买医保报销范围内的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买与基本医保相衔接的商业健康保险，如“惠辽保”，以及逐步实现用于城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助和长期护理保险等个人缴费。

问：个人账户怎样实现家庭共济？

绑定人和被绑定人均是我市的参保人员，可通过“辽事通”、支付宝小程序、各级医保经办机构服务窗口，提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。

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问：建立共济关系的人员在定点医药机构如何结算？

建立共济关系的人员就诊发生的医疗费用可使用参保职工医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊人现金支付。

问：为群众提供优质高效的医疗服务还有哪些举措？

1、增强基层医疗卫生机构服务能力。基层医疗卫生机构持续改善基础设施建设和基本设备配备，医保、卫健部门鼓励引导基层医疗机构提高服务能力，增加备药品种，加强重点人群管理，提升服务水平，为群众提供优质高效的医疗服务。

2、推进互联网医院建设。我市正积极推进具备条件的医疗机构建设互联网医院，对符合条件的“互联网+”医疗机构，医保部门纳入协议管理范围，积极推进“互联网+”问诊医嘱、线上购药、诊间支付、处方流转、配药结算等线上服务的开展，提高群众便利度、获得感和满意度。