潮州医保：参保人如何申请享受门诊特定病种待遇？门诊特定病种如何报销？

为更好服务潮州参保人，现根据我市医疗保险相关政策规定，跟大家分享如何申请享受门诊特定病种待遇。

什么是门诊特定病种？

是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。是医保部门为减轻需长期门诊治疗的参保人经济负担的一项门诊报销政策。

门诊特定病种如何保障？

与该门诊特定病种疾病治疗相符合的用药、诊疗项目和医疗服务设施可按基本医疗保险规定进行支付。

我市的门诊特定病种有多少？

目前我市纳入基本医疗保险门诊特定病种一共54种，2024年起各病种报销限额见下表。

门诊特定病种限额如何计算？

参保人患有指定慢性病或特殊疾病的，支付限额按照具体疾病分别确定。

参保人同时患有两种或两种以上慢性病的，支付限额按照职工医保8000元或居民医保6400元确定。如A为职工医保参保人，同时申请了高血压病和糖尿病两个病种，那么其年度最高支付限额为8000元。

参保人同时患有多种指定特殊疾病或者同时患有指定特殊疾病和慢性病的，支付限额按照其患有疾病中支付限额最高的一种疾病确定。如B为居民医保参保人，同时申请了多发性硬化和高血压病两个病种，那么其年度最高支付限额为64000元。

参保人享受门诊特定病种待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12，再乘以确认该参保人具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。如C为职工医保参保人，2024年4月申请冠心病门诊特定病种，其2024年支付限额为：8000/12*（12-4+1）=6000元）。

统筹基金每年度最高支付限额标准实行当年有效，不滚存、不累计。

门诊特定病种如何申请？

（一）门诊特定病种的病种认定：

参加本市基本医疗保险的参保人，需向具备相应门特诊断资格的定点医疗机构申请办理门特病种待遇认定，经该医疗机构具备相关专业资质的接诊医生诊断，符合相应门诊特定病种准入标准的，由接诊医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》提交医院相关科室进行复核审核确认。审核通过，医疗机构将为参保人出具《门诊特定病种待遇认定表》（以下简称为《认定表》）。

（二）门诊特定病种的就医选点：

参保人享受门特统筹待遇，应提前选定一家具备相应门诊特定病种治疗资格的定点医疗机构作为就医结算机构。具体操作如下：

1.参保人经向具备相应门诊特定病种诊断资格的定点医疗机构申请门诊特定病种认定后，若是在该诊断医疗机构就医的，可直接由该定点医疗机构将认定信息上传至医保信息备案并办理门诊特定病种的就医选点手续。

2.参保人没有在认定门诊特定病种诊断资格的定点医疗机构就医或认定的定点医疗机构无法上传门特信息，可凭认定门诊特定病种诊断资格的定点医疗机构出具的《认定表》及有效身份凭证原件，到参保属地医保经办机构窗口线下办理或通过“粤医保”小程序线上办理选点手续，具体操作流程如下:

门诊特定病种线上选点流程

第一步：微信搜索“粤医保”小程序。

第二步：实名认证并激活医保电子凭证后，左上角参保地选择“潮州市”，下滑找到“我要办事”，点击“查看更多”，找到【门慢门特登记】。

第三步：填写各项信息。参保人需按照鉴定及选定的定点医疗机构选择所在行政区域（如：广东省-潮州市-潮州市人民医院）。其中，病种名称及开始日期、结束日期应严格按《认定表》内容进行填写，如实填写申请原因，上传《认定表》及有效身份凭证，点击提交。

第四步：参保人提交申请后，统筹区医保经办机构会在一个工作日内完成资料审核，如果审核失败，在“办理事项进度”界面会显示审核不通过，参保人需按照经办机构要求重新填写信息或提供相关证明材料。当系统显示审核完成，则参保人该门诊特定病种申请成功。

第五步：参保人门诊特定病种申请成功后，到其选定的定点医疗机构就诊时需持本人有效身份凭证，并告知定点医疗机构工作人已办理门诊特定病种认定备案手续，方可享受门诊特定病种医保结算待遇。

如何进行门诊特定病种选点变更？

参保人选定门诊特定病种定点医疗机构后，原则上1个自然年度内不能变更。在待遇有效期内，参保人确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门诊特定病种定点医疗机构的，可持相关证明材料（无法一次性提供的可通过个人承诺的方式）及原受理通知书（或认定表）到参保属地医保经办机构窗口办理变更手续，变更成功当日生效。

注：通过个人承诺的方式办理门诊特定病种选点变更的，一个自然年度内变更次数不得超过一次。

如何查询已办理的门诊特定病种？

参保人办理完门诊特定病种认定及选点手续后，可通过参保统筹区医保经办机构窗口或“粤医保”小程序查询个人已办理门诊特定病种情况。

门诊特定病种如何报销？

参保人在选定的定点医疗机构就医治疗的，需出示医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件之一，方可按规定享受相应待遇。参保人在市内门诊特定病种定点医疗机构就医，发生的符合门诊特定病种规定的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，直接在医院“一站式”进行结算。参保人在选定的异地医疗机构就医发生的门特费用由各地医保经办机构按省内异地及跨省异地就医有关规定给予联网结算。因特殊原因不能联网结算的，参保人应在次年第一季度前向参保属地医保经办机构提交申请，由属地经办机构按规定给予报销。

报销所需材料：

1．医保电子凭证或有效身份证或社会保障卡；

2．医院收费票据原件；

3．与发票相对应的费用明细清单原件；

4．相关病历资料；

5．提供患者本人银行账号复印件。

注：参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接收查验。参保人有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

潮州市基本医疗保险门诊特定病种诊断（认定）定点医疗机构名单

潮州市基本医疗保险门诊特定病种治疗定点医疗机构名单