政策解读《南通市医疗保险服务医师管理办法》

《南通市医疗保险服务医师管理办法》是南通市医疗保障局为进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师的医疗保险服务行为，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《南通市公共信用信息管理办法(试行)》《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》等相关规定，制定的规范性文件。对于规范医疗机构和医务人员诊疗服务，维护参保人员医保权益，促进医保诚信体系建设具有重要意义。《办法》对医保医师应当具备的条件、职责、办理程序、积分管理、考核奖惩等作出了相应规定，明确了积分结果的应用以及社会监督和诚信管理，共23条。

今天要和大家分享的是医保医师的积分管理。医保医师年度内的医疗服务行为实行积分累计考核管理。每个记分周期初始分值为12 分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资质的时间不受自然年度限制。依据违规行为的严重程度，扣分分值设为12分、6分、 2分三档。

一个记分周期内，医保医师累计扣分小于6分的，定点医疗机构应对相关医师进行约谈，并做好约谈记录;累计扣分达6分的，暂停服务资质1个月;累计扣分达9分的，暂停服务资质3个月;累计扣分达 12 分或连续三年每年累计扣分达9分的，应取消医保医师服务资质，并自取消资质之日起1年内不得办理备案;一次性扣 12 分的，视情节严重程度，自取消医保医师服务资质之日起2年不得办理备案。经办机构作出暂停、解除医保医师服务资质决定的，应当提前15个工作日书面告知医师本人及其所在定点医疗机构。

一个记分周期内累计扣分达6分及以上的，由经办机构抄送当地医疗保障和卫生健康行政管理部门，并在一定范围内通报;扣分达12分的，列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，在一定范围内向社会公告。

典型案例

（1）南通市如皋市搬经镇卫生院医保医师沈某某违规使用医保基金案。

2023年10月，如皋市医疗保险基金管理中心查实该医保医师存在将医保医师服务资质转借他人使用的违规使用医保基金行为。

依据《南通市医疗保险服务医师管理办法》处理如下：

1.予医保医师扣分6分，年度累计扣分6分；

2.暂停服务资质1个月。

（2）南通市通州区金新街道镇南社区卫生服务站医保医师李某某违规使用医保基金案。

2023年12月，通州区医疗保险基金管理中心查实该医保医师存在其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失（10000元及以上）的违规使用医保基金行为。

依据《南通市医疗保险服务医师管理办法》处理如下：

1.予医保医师扣分6分，年度累计扣分6分；

2.暂停服务资质1个月。

（3）南通市海门区悦来镇安庄村卫生室医保医师施某违规使用医保基金案。

2023年7月，海门区医疗保险基金管理中心查实该医保医师存在采用相互串通、欺诈手段通过虚假门诊，为他人骗取医疗保障基金的违规使用医保基金行为。

依据《南通市医疗保险服务医师管理办法》处理如下：

1.予医保医师扣分12分；

2.取消医保医师服务资质；

3.移送纪检、卫健部门进一步处理。

来源：南通市医疗保障局/医保中心
发布：2024-04-11