池州市医疗保障局公共服务事项服务指南

1.市辖公立医疗机构基本医疗服务价格公布服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国价格法》 第二十四条：政府指导价、政府定价制定后，由制定价格的部门向消费者、经营者公布。

二、承办机构

池州市医疗保障局医药价格和招标采购科

三、服务对象

公民、法人和其他组织

四、服务条件

无

五、服务流程

市医疗保障局网站、微信公众号发布

六、服务时限

即办

七、收费依据及标准

不收费

八、咨询方式

池州市医保局医药价格和招标采购科

电话：0566—3387886

2.异地就医直接结算问题协调服务服务指南

一、办理依据

《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省异地就医管理经办规程（试行）>的通知》（皖医保发〔2020〕20号）：各级经办机构应建立健全异地就医结算业务协同管理、信息共享管理，逐步形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系。省内业务协同机制待全省医保信息平台建成后，参照实施。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

正常参保人员。

四、申请条件

无。

五、申报材料

有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡。

六、服务流程

1．参保人员可通过现场、电话、网络等渠道反馈问题；

2．医保经办机构受理并协调处理；

3．结果反馈给参保人员。

七、办理时限

不超过2个工作日。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

3.重点救助对象医疗救助标准公布服务指南

一、办理依据

1.《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)：重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

2.《国务院办公厅出台关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）：对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助。

二、承办机构

池州市医疗保障局待遇保障科

三、服务对象

公民、法人和其他组织

四、服务条件

无

五、服务流程

市医疗保障局网站、微信公众号发布

六、服务时限

即办

七、收费依据及标准

免费

八、咨询方式

池州市医保局待遇保障科

电话：0566—3387886

4.基本医疗保险（生育保险）参保登记服务指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条：用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。第五十八条：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

2.《社会保险征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条：缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。

3.《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）：深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合。

4.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

用人单位的在职职工；灵活就业人员。

四、申请条件

无。

五、申请材料

1．在职职工：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含新增、暂停、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）②参保人员有效身份证复印件；

2．灵活就业人员：①有效身份证件；②《职工基本医疗保险参保登记表》。

六、服务流程

1．申请人可现场申请、医疗保障自助查询终端申请、网上申请；

2．医保经办机构受理并审核；

3．审核通过，打印相关信息；审核未通过，告知原因，如材料不合要求的实行一次性告知。

七、服务时限

在职职工不超过 3个工作日；灵活就业人员即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

5.基本医疗保险（生育保险）参保信息变更

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条：用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。

2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

用人单位的在职职工；灵活就业人员

四、申请条件

由用人单位、在职职工、灵活就业人员提出申请。

五、申报材料

1．有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；

2．《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（单位参保人员关键信息变更加盖单位公章）；

3．变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应提供必要的对应辅助材料。

六、服务流程

1．申请人可现场申请、医疗保障自助查询终端申请、网上申请；

2．医保经办机构受理并审核；

3．审核通过，打印相关信息；审核未通过，告知原因，如材料不合要求的实行一次性告知。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

免费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

6.医疗保险缴费基数申报核定服务指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第六十条：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

2.《社会保险征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十条：缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

用人单位。

四、申请条件

无

五、申报材料

缴费工资基数申报花名册、工资基数申报承诺书。

五、服务流程

1．申请人备齐相关资料至服务窗口办理；

2．医保经办机构接收材料并按要求对材料进行审查、核对，申请材料齐全且符合法定形式予以受理，对材料不齐全或不符合法定形式的，一次告知需补正材料；

3．医保经办机构进行审核；

六、服务时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

7.出具医疗保险信息证明服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条：用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

参保人员

四、申请条件

无

五、申报材料

有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；六、服务流程

两种方式，一是在窗口向工作人员提交本人身份证后打印；二是在医疗保障自助查询机上提交本人身份证直接打印。

七、服务时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

8.基本医疗保险关系转移接续服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

正常参保缴费人员。

四、服务条件

无。

五、服务材料

有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡。

六、服务流程

1．申请人备齐相关资料至服务窗口办理；

2．医保经办机构接收材料并按要求对材料进行审查、核对，申请材料齐全且符合法定形式予以受理，对材料不齐全或不符合法定形式的，一次告知需补正材料；

3．医保经办机构进行审核，按规定审批；

4．根据审核结果，办理转移交接手续。

七、办理时限

转移接续转入办理不超过5个工作日；转移接续转出办理不超过10个工作日

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

9.基本医疗保险参保人员异地就医管理备案服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

参保人员。

四、服务条件

无。

五、申请材料

1．有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；

2．《异地就医登记备案表》；

3．异地安置备案人员，需提供认定材料，包括：居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）或个人承诺书；

4．异地长期居住人员，需提供长期居住认定材料，包括：居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）任选其一，或个人承诺书；

5．常驻异地工作人员，需提供异地工作认定材料：参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同任选其一，或个人承诺书；

6．异地转诊转院人员需提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院单。

六、服务流程

符合办理条件的参保人员，可通过网络申报，也可到医保服务大厅现场办理。

1．申请人提供申报材料；

2．医保经办机构受理后审核；

3．审核通过的将申请人异地就医信息备案推送至国家医保信息平台，并通知参保人员，审核未通过的告知原因。

七、服务时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

10.基本医疗保险参保人员门诊特殊（慢性）病种鉴定管理服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

已参加基本医疗保险的参保人员。

四、服务条件

无。

五、申请材料

1．有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；

2．《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

3．病历资料或检查资料。

六、服务流程

1．属于“免申即享”门诊慢特病病种的参保人员，参保地医保经办机构将根据医保信息平台筛选的“预享受人员名单”，联系参保人员（或家属）并根据其意愿，直接认定相应门诊慢特病，并短信通知其享受相应待遇。

2．属于“即申即享”门诊慢特病病种的参保人员，参保人员凭相关疾病诊断材料，主动通过线上或线下方式申报，参保地医保经办机构在其申报通过并沟通、审核后，为其办理相应病种门诊慢特病保障待遇；待遇确认后，参保人员自申报之日起享受待遇。

3．（1）申请 申请人到医保经办机构服务窗口或委托的定点医疗机构或通过线上提交材料，申请享受门诊慢特病病种待遇认定；

（2）受理医保经办机构或委托的定点医疗机构接收并初审材料，审核不通过的，不予受理并告知不通过原因，审核通过的从系统调取参保人员基本信息进行登记，建立台账，整理材料，打印《受理通知单》给申请人，推送至业务审核；

（3）审核 抽取医务专家采取线上审核、现场审核、日常审核、集中审核等不同方式，根据申请人提交的病历材料或申请人在定点医疗机构现场检查结果，予以认定。医保经办机构对认定情况进行有效监管；

（4）办结 审核不通过的填写不通过原因，审核通过的保存登记信息表，将审核结果通过医保部门官网、手机短信、现场公示等方式反馈至申请人，申请人可自行在网上、窗口查询审核结果。

七、服务时限

不超过20个工作日。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

11.医药机构申报定点协议管理服务指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

2.《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）：完善基本医疗保险协议管理办法，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三条：经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三条：经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

医疗机构、零售药店。

四、申请条件

1.正式运营至少3个月。

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。（零售药店至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内）

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。（零售药店至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内）

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

五、申请材料

1．《定点医疗机构申请表》或《定点零售药店申请表》；

2．医疗机构需提供：医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

零售药店需提供：药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3．零售药店需提供：执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5．与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6．与医保有关的信息系统相关材料；

7．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

备注：以上办理资料均需加盖单位公章。

六、服务流程

1．受理材料 医保经办机构接收医疗机构或零售药店递交的申请材料；

2．审核材料 医保经办机构对医疗机构或零售药店申报材料和信息进行审核；

3．现场评估 医保经办机构组织评估专家对本行政区内申请的医疗机构或零售药店进行现场综合评估；

4．公示评估结果 评估结果通过政府或医疗保障行政部门网站向社会公示；

5．协商谈判 各级医保经办机构可通过座谈会、见面会、视频会议等多种形式，提供与定点医药机构协商谈判的途径机会。定点医药机构已与其属地管理的医保经办机构签订协议，在其他统筹区申请开通联网直接结算服务的，简化申报流程，不再进行协商谈判。

6．协议签订 在协议网签的基础上，医保服务协议应当由双方法定代表人签订。定点医药机构已与其属地管理的医保经办机构签订协议，在其他统筹区申请开通联网直接结算服务的，无需再与不同层级、不同地区的医保经办机构重复签订协议。除有特殊规定的补充协议外，定点医药机构协议省内互认。

六、服务时限

不超过 90个自然日。

七、收费依据及标准

不收费。

八、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

12.定点医药机构费用结算服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

协议管理定点医疗机构、协议管理定点零售药店

四、服务条件

无。

五、服务流程

1．申请人可现场申请或网上申请；

2．医保经办机构受理；不予受理告知原因;

3．审核，医保经办机构将初审结果发给零售药店，零售药店提交反馈意见，医保经办机构根据协议和医疗事实形成审核意见，进行复审后形成审核结果，并对审核后的定点零售药店按月对账结算，医保经办机构负责人对定点零售药店已结算的医疗费用进行核准；

4．拨付，医保经办机构财务部门对已核准的定点零售药店医疗费用拨付结算款。

六、服务时限

不超过30 个工作日。

七、收费依据及标准

不收费。

八、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

13.基本医疗保险（生育保险）待遇核准支付服务指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

2. 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

正常参保缴费的生育保险参保女职工。

四、服务条件

无。

五、申请材料

1．有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；

2．医院收费票据；

3．费用清单；

4．诊断证明（门诊）/出院记录（住院）。

六、服务流程

1．申请人备齐相关资料至经办服务窗口办理；

2．窗口工作人员接收材料并按要求对材料进行审查、核对，申请材料齐全且符合法定形式予以受理，对材料不齐全或不符合法定形式的，一次告知需补正材料；

3．医保经办机构进行审核，根据审核结果形成正式结算单；

4．医保经办机构向参保人员或参保单位支付生育保险相关待遇，办结业务。

六、服务时限

不超过20个工作日

七、收费依据及标准

不收费。

八、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

14.医疗保险个人账户清退服务指南

一、办理依据

根据工作实际，开展医疗保险个人账户清退服务工作。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

参保人符合以下情况之一：参保人员因死亡或各种原因终止、放弃基本医疗保险关系的，可申请办理参保人员个人账户一次性支取。

四、服务条件

无。

五、申请材料

1．有效身份证件或医保码（医保电子凭证）或社会保障卡；

2．《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》，非本人办理需提供代办说明（因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书；主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明）。

六、服务流程

1．参保人持有效身份证件（或医保电子凭证、社会保障卡），银行借记卡（非本人办理需提供代办说明）现场或网上向医保经办机构提交申请；

2．医保经办机构受理；

3．符合规定的，办理个人帐户资金支付手续。

七、服务时限

不超过 15个工作日。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

15.医疗救助资金给付服务指南

一、办理依据

1. 安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号)。

2. 《困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》（安徽省民生工程）。

二、承办机构

池州市医疗保障局。

三、服务对象

低保对象、特困人员、返贫致贫人口和低收入医疗救助对象等符合医疗救助资助参保人员。

四、服务条件

无。

五、服务流程

1．申请人向村（社区）申请；

2．乡镇（街道）、县（区）医疗保障部门进行业务审核；

3．审核通过，救助资金打入其指定的金融机构账户；审核未通过，告知原因。

六、服务时限

不超过30 个工作日。

七、收费依据及标准

不收费。

八、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

16.参保单位（人员）参保信息查询服务指南

一、办理依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条：用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

二、承办机构

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心。

三、服务对象

用人单位、参保职工、灵活就业人员、城乡居民

四、申请条件

无。

五、申报材料

有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

六、服务流程

1．申请人可现场申请、网上申请；

2．医保经办机构受理；

3．告知查询结果，打印提供相关信息。

七、办理时限

即时办结

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

池州市医疗保障局市医疗保险管理中心

电话：0566-2042341、0566-3219263

来源：池州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-27