遂宁市 职工医保特殊疾病门诊及“两病”门诊政策

本期为大家解读职工医保特殊疾病门诊及“两病”门诊政策

职工医保特殊疾病门诊

职工医保参保人可申请的门诊慢特病病种共28种

职工医保参保人可申请的重症特殊疾病病种共20种

职工医保门诊特殊疾病待遇保险

01、慢性特殊疾病门诊（需申请）

慢性特殊疾病门诊报销不设起付线。在定点医疗机构产生的政策范围内门诊医疗费用，按就诊医院住院医保费报销比例报销；在定点零售药店产生的医药费用，职工医保按二级医院住院医保费报销比例报销，职工慢性特殊疾病门诊单个病种年度限额1800元，每增加一个病种增加200元，最多申报不超过3个病种，即每年报销额度最高不超过2200元。

如冯先生，市本级职工医保退休人员，已申请通过慢病帕金森氏综合征，2024年在遂宁市某无等级医院产生门诊慢特病费用1078.79元，政策范围内费用970.91元，城镇职工基本医疗保险报销922.36（970.91×95%=922.36）元。

02、重症特殊疾病门诊（需申请）

重症特殊疾病门诊报销不设起付线，住院报销一年只计一次起付线。重症特殊疾病门诊报销比例：在二级及以上医保定点医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，职工医保按二级医院住院报销比例（在职84%，退休89%）报销，累计进入年内最高支付限额。

如吴女士，市本级职工医保在职人员，已申请通过恶性肿瘤门诊治疗病种，2024年在遂宁市某医院产生门诊重症特殊疾病医疗费用1927.78元，政策范围内费用1513.20元，城镇职工基本医疗保险报销1271.09（1513.20×84%=1271.09）元。

职工医保参保人可申请的门诊慢特病病种共28种

职工医保“两病”门诊“两病”是指哪两个病种？

“两病”即“高血压、糖尿病”

“两病”门诊待遇报销比例是多少？

参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围，认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。待遇标准为：高血压年度限额200元/人，糖尿病年度限额300元/人，同时患“两病”的年度限额合并计算；政策范围内报销比例均为50%。

如康先生，船山区职工医保在职人员，已申请通过“两病”高血压认定，2024年在遂宁市某医院产生“两病”门诊医疗费用536.99元，政策范围内费用459.68元，城镇职工基本医疗保险报销200.00（459.68×50%=229.84>200.00）元。

【注】：“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不重复享受医保待遇。