邢台市 城镇职工医保参保及待遇问题

1.城镇职工缴纳医保费标准是多少？

答：党政机关和全额拨款事业单位缴费比例为上年度职工工资总额的7.2%（职工基本医疗保险7%+生育保险0.2%），其他用人单位缴费比例为上年度职工工资总额的7.8%（职工基本医疗保险7%+生育保险0.8%）；个人缴费比例为2%。退役军人按照有关规定执行。

职工医疗保险(含生育保险)缴费基数低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资为缴费基数。

2.何为全口径工资？

答:全口径城镇单位就业人员平均工资由城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算取得。2022年全口径城镇单位就业人员平均工资为61534元/年，折合每月5127.83元。

3.需要缴纳多少年？

答：参加职工基本医保人员办理退休时，其最低缴费年限为男满30周年、女满25周年。2000年10月1日正式启动职工基本医保制度前，国家承认的工龄或基本养老保险缴费年限，视同职工基本医保缴费年限。参保人员在本统筹区最低实际缴纳基本医疗保险满10年，申请办理医疗保险退休手续后方可享受退休人员的基本医疗保险待遇，且办理医疗保险退休后不再缴纳基本医疗保险费。中断缴费的，中断缴费前后的缴费年限可累加计算。

4.没有达到缴费年限怎么办？

答：达到最低缴费年限，未达到法定退休年龄的人员，继续缴纳基本医疗保险费的，享受在职职工基本医疗保险待遇；达到最低缴费年限和法定退休年龄的人员，自办理退休手续次月起，不再缴纳基本医疗保险费，即可享受退休人员基本医疗保险待遇。

城镇职工办理退休时，一次性补缴缴费基数低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数；高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以当期在职缴费基数为基数。补缴标准为7%的比例。

缴费年限未达规定缴费年限的，由单位和个人（灵活就业人员由个人）一次性补缴，也可按在职职工标准延续缴费，享受在职职工基本医疗保险待遇。

正常缴费中断超6个月补缴的，可补发基本医疗保险个人账户，但补缴期不享受基本医疗保险待遇。（因工作调动补缴的除外。）

5.居民转职工，居民医疗保险年限能否转换？

答：由城乡居民基本医疗保险转为参加职工基本医保的参保人员，其在本市连续参加城乡居民基本医疗保险满4年（不包括原新农合），可折1年职工基本医保缴费年限。

6.转移接续手续如何办理？

答：1）基本医疗保险跨统筹转出：（1）参保人员本人办理：社保卡原件或身份证原件、银行卡复印件（社保卡金融功能未开通的需提供）；（2)代办人办理：参保人社保卡原件或身份证原件及复印件、银行卡复印件（社保卡金融功能未开通的需提供），代办人身份证原件及复印件。

2）基本医疗保险跨统筹转入：（1）参保人员本人办理：申请表（办理时现场填写），身份证或社保卡、参保凭证、信息表（省内转入需提供）；（2）代办人办理：申请表（办理时现场填写），参保人身份证原件及复印件、社保卡原件和代办人身份证原件，参保凭证、信息表（省内转入需提供）。

3）线上申请：（1）浏览器“搜索河北省医疗保障局官网”，点开便民服务个人网厅模块，注册、登陆成功后，在医保业务办理模块做转移申请。（2）微信小程序“河北智慧医保”，点开转移接续模块，进行办理。

7.个人账户如何支付？

答：1）死亡人员基本医疗保险退保及个人账户返还

代办人身份证原件及复印件，参保人身份证（社保卡）原件及复印件，银行卡复印件，火化证复印件；

2）跨省异地安置人员基本医疗保险个人账户返还

（1）参保人本人办理：社保卡原件及银行卡复印件；（2）代办人办理：参保人社保卡原件及银行卡复印件，代办人身份证原件及复印件。

8.哪些平台能够查到个人缴费、就诊等情况，如何查？

答：可以通过关注微信公众号“邢台市医疗保障局”，点击“河北智慧医保”小程序查询。或者下载app“国家医保服务平台”进行查询。

9.灵活就业人员参保后能立刻享受待遇吗？

答：灵活就业人员连续缴纳3个月基本医疗保险费后，方可享受职工基本医保待遇。

10.灵活就业人员参保的缴费标准是多少？

答：灵活就业人员缴纳基本医疗保险，在一个缴费年度内按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资9%的费率缴费，不缴纳生育保险费，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊统筹待遇。我市灵活人员，自2023年7月1日-2024年6月30日，每月应缴纳461.5元，每月划入个人账户102.56元。

11.跨省异地就医如何备案？

答：经办机构备案需要手续：身份证或社保卡。

自主备案：通过关注邢台市医疗保障局微信公众号--点击业务办理--河北智慧医保--异地就医备案，按照提示备案。（备注：参保人应于入院10日内办理跨省异地就医备案，且备案申请日期选择在入院之前。跨省临时外出就医备案有效期为1年；跨省异地长期居住登记备案长期有效，且半年内不得再次变更就医地;京津冀免备案。）

12.职工基本医保的住院就医的待遇？

13.生育享受什么待遇？

答：（1）生育津贴。机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴；灵活就业人员不享受生育津贴待遇。其他用人单位参保人员生育前连续缴费满12个月及以上(不含补缴时间)，生育后可享受生育津贴待遇；或生育时缴费不满12个月，生育后缴费满12个月及以上(不含补缴时间)，也可享受生育津贴待遇。

（2）生育医疗费待遇。生育前连续缴费满3个月及以上（不含补缴时间）的，在生育或终止妊娠后按规定享受生育医疗费待遇。参保的男职工未就业配偶和灵活就业人员的生育医疗费按50%享受，男职工未就业配偶不得重复享受城乡居民医保规定的生育定额补贴。

14.生育医疗费的补贴标准是多少？

答：顺产限额补贴3000元，难产补贴3500元，剖宫产限额补贴4000元，剖宫产伴其他手术限额补贴4500元，多胞胎生育的每增加一胎增加相应补贴的50%。参保的男职工未就业配偶和灵活就业人员的生育医疗费按50%享受，男职工未就业配偶不得重复享受城乡居民医保规定的生育定额补贴。

15.怎么申报生育津贴?

答：自2023年8月1日起，在省内医保定点医疗机构生育的，生育医疗费用在医院报销后，生育津贴可自动申报，次月5日系统将信息推送到单位网厅，单位劳资人员审核后，自动将信息推送医保经办机构，参保人员无需申报。自动申报不成功或省外生育的，可通过“河北智慧医保”或到经办大厅提交申报材料，自行申报需生育后150日内或实行节育措施60日内，提供《邢台市城镇职工生育津贴申请表》，并携带本人社保卡复印件、婴儿出生证明原件和复印件、出院记录。

16.计划生育医疗费用待遇标准是什么？

答:医疗费用实行限额补贴，低于限额补贴标准的按照实际费用支付。补贴标准为:母婴原因终止妊娠的，怀孕不满2个月终止妊娠的150元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的800元；怀孕6个月及以上终止妊娠的3000元；孕情、环情检查70元；门诊放置（取出）宫内节育器50元；实施输卵管结扎术的2000元；实施输精管结扎术的300元。

17.生育津贴支付限期的时间是多少？

答：符合条件的参保职工生育津贴发放天数具体如下：正常产158天，难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天；女职工怀孕未满4个月流产的15天；怀孕满4个月流产的42天。

参保职工放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天；放置、取出皮下埋植剂的，休息3天；施行输精管结扎的，休息7天；施行输卵管结扎的，休息21天。施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的参保女职工，再增加以下假期：放置宫内节育器的，休息2天；施行输卵管结扎的休息10天。

18.生育津贴发放标准是什么？

答:以参保职工生育或计划生育手术前连续12个月平均缴费基数作为基数，除以30再乘以产假天数。

2024年门慢特病政策有变动哦！

19.门诊慢特病如何申报？

答：登陆河北医保公共服务个人网厅或微信小程序端，通过关注邢台市医疗保障局微信公众号，点击左下角业务办理，选择河北智慧医保-慢病申报，进行在线注册。填报申报人基本信息和申报病种，同时上传身份证正反两面及原发病历资料或近一年能佐证所申报病种门诊病历和相关检查、化验等资料；自主选择具有认定资格的定点医疗机构；填写完整提交。(备注：不能到现场提交纸质资料的请选定特殊人员身份。)

20.门诊慢特病种有哪些？限额多少？享受什么待遇？

21.个人账户如何划拨？

答：自2022年1月1日起，按照《邢台市人民政府办公室印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》内容，我市职工医保改革个人账户计入比例和办法。

在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，党政机关和全额事业单位划入78元，其他用人单位划入51元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。

22.门诊共济政策是指什么？待遇标准是怎样的？

答：是指将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。一个自然年度内，设定起付标准和最高支付限额。

23.门诊共济省内、跨省待遇有什么不同？在市内非定点就诊是否可以支付？

答：省内其他统筹区内异地就诊时，实行同级别医疗机构同比例待遇政策。

跨省异地就医在门诊治疗合规医疗费用，统筹基金支付比例在原基础上降低10个百分点。

参保人员因突发疾病，在普通门诊统筹定点医疗机构以外的我市其他医疗机构就诊且未办理住院手续，发生的急诊医疗费用按照本地门诊共济待遇比例予以支付。

24.什么是“门诊保障定点药店”？

为进一步提高基本医疗保险门诊保障水平，充分发挥定点零售药店便民、可及作用，根据省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，结合我市实际，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

25.“门诊保障定点药店”的保障范围？

门诊保障定点药店，开通门诊费用直接结算，其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围。

26.目前市本级有哪些门诊保障定点药店？各区县级有哪些门诊保障定点药店？

27.门诊保障定点药店购药方式有哪些？

门诊保障定点药店购药方式有凭处方购药（纸质外配处方或电子处方）和无处方购药方式。

28.我市开通“门诊慢特病部分病种跨省直接结算试点”工作。

“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭及器官移植抗排异治疗”五种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算已在我市开展试点运行。已经申请并被认定以上五种门诊慢特病资格的我市参保人员，在跨省异地就医时，在就医省或地市选择开通异地就医门诊慢特病定点的医疗机构就诊，无需备案，即可享受门诊慢特病直接结算待遇。全国各省市医疗机构开通异地就医门诊慢特病定点情况，可以在国家异地就医备案微信小程序或国家医保服务平台APP中的“异地联网定点医药机构查询”模块实时查询。

目前市本级8家医院{邢台市人民医院、邢台市中心医院、华北医疗健康集团邢台总医院、邢台医专第二附属医院、河北省退役军人总医院、邢台市第一医院、邢台市第五医院、邢台市中医医院}已开通五个门诊慢特病病种跨省直报试点服务。

29.什么是“双通道”？

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

30.参保人员在“双通道”定点零售药店享受什么医保待遇？

参保人员因病就医在“双通道”定点零售药店购买使用谈判药时，与定点医疗机构实行相同的支付政策，参保人员仅支付个人负担的费用，按照我市现行住院、门诊统筹、门诊慢（特）病等待遇政策执行。

31.参保患者如何在“双通道”定点零售药店购药？

参保人员在定点医疗机构开具电子处方后，通过国家医疗保障信息平台定点医药机构接口上传至国家统一医保信息平台，按照参保人员需求，流转至“双通道”定点零售药店，参保人员购药后，完成医保信息结算。

32.什么是医保码？

医保码就是医保电子凭证，是由国家医保信息服务平台统一生产，基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。

33.激活医保码可以做什么？

“一码在手，医保无忧”。医保码已支持全国范围（除香港、澳门、台湾）以外的各省（市）激活使用，主要有四大功能：

一是看病购药，一码通行。医保码已实现在定点医药机构的全流程应用，手机出示医保码，即可在定点医院、门诊、药店、村卫生室进行就医结算，扫码办理挂号缴费、诊间结算、入院登记、出院报销、药房取药、取化验报告、自助打印等各类业务。

二是医保信息，随时查询。使用医保码在国家医保服务平台APP、河北智慧医保小程、医保公共服务网厅、微信、支付宝等渠道，随时随地可以查询您的个人医保缴费记录、就医购药消费记录、职工医保个人账户余额、个人所得税扣除等信息。

三是医保业务，轻松办理。使用医保码登录国家医保服务平台APP、河北智慧医保小程序、医保公共服务网厅，可以办理跨省异地就医备案、门慢特病申报、生育津贴申报、电子处方流转、个人账户共济、医保关系转移接续等各类医保业务，还可以在各级医保经办部门扫码办理窗口业务，使用医保自助终端扫码办理自助业务。

四是亲情账户，代领代办。亲情账户是绑定在医保账户上的家庭成员子账户，您可通过国家医保服务平台APP开通亲情账户功能，代家属申领激活医保码。添加亲情账户后,可以代表家庭成员使用医保码进行就医购药、查询家人医保信息、办理各类医保业务。

34.医保码服务渠道

国家医保服务平台（网址：https://fuwu.nhsa.gov.cn）

国家医保服务平台APP（可登陆国家医保服务平台下载安装APP）

河北省医疗保障局网上服务大厅（网址：http://ylbzj.hebei.gov.cn/hallEnter/#/Index）

河北智慧医保小程序（关注邢台市医疗保障局微信公众号，点击“业务办理—河北智慧医保”）

35.如何快速激活医保码？

1.微信搜索“邢台市医疗保障局”公众号，点击【医保码】入口。

2.选择激活渠道入口。（以国家医保APP为例）

3.打开国家医保APP，点击【立即注册】按钮。

4.根据提示，填写姓名、证件号码、证件有效期，并设置登录密码。确认上述信息准确无误后，点击【注册并登录】按钮。

5.点击【开始采集】，根据提示，作出相应动作，完成实人认证。

6.注册完成后，进入APP首页，点击页面底部【二维码】图标激活医保码。

7.点击【获取验证码】，将收到的验证码输入框内，点击【领取电子凭证】按钮。

8.设置医保码密码，完成激活。（备注：0-16岁无需扫脸认证）

36.如何为家人代领激活医保码？

亲情账户绑定有以下几步：

1.登录国家医保服务平台APP，点击“亲情账户”；

2.点击页面上方“+”，绑定方式选择“使用身份证号绑定”，点击确认；

3.阅读《家庭成员添加告知书》，点击“我已阅读并同意”；

4.填写家庭成员姓名、身份证号、关系信息，点击上传个人承诺书，签字后上传，点击上传本人户口本和被绑定人户口本，点击添加账户。

如果您添加的家庭成员小于16周岁直接点击“添加账户”按钮即可完成账户关联。

如果您添加的家庭成员大于16周岁，点击“添加账户”按钮后，需选择“人脸识别”，进行家庭成员本人扫脸认证后完成账户关联。

37.京津冀一体化医疗机构就医有什么政策？

答：自2023年2月10日起，河北省参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员，在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。按照就医地医保目录、执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

38.省内无异地政策大致介绍。

答：我市自2021年9月1日起开始执行全省无异地工作。覆盖人群为省内各统筹区城镇职工和城乡居民，实施范围为省内已开通住院或门诊医保定点的医药机构住院、门诊就医及药店购药发生的政策范围内医疗费用。涉及老百姓利益的是备案和待遇上的变化。

1）备案方面。取消省内异地就医备案，是指参保人员可按规定在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药，无需备案，实现省内异地就医直接结算。

2）待遇方面。（1）住院待遇，在省内其他统筹区异地住院时，不再提高起付线，降低报销比例，实现同级别医疗机构同比例待遇政策；（2）省内异地普通门诊直接结算限定全省二级以上定点医疗机构，可使用个人账户直接结算；（3）门诊慢特病结算更便捷，省内异地门诊慢特病直接结算，取消各统筹区门诊慢特病定点数量限制，限定省内二级以上定点医疗机构均可使用基本医保和个人账户直接结算；（4）购药更方便，职工医保个人账户省内异地直接结算执行国家规定的适用范围，省内定点零售药店均可使用。

39.中医药医保惠民工程政策

2022年5月1日，以内丘县全域、市中医院、市第七医院北院区（国医堂）为试点，印发《关于深入实施中医药医保惠民工程的若干政策措施（试行）》。对普通针刺、贴敷疗法、中药熏洗治疗、推拿治疗、拔罐疗法、灸法六项群众使用广泛、功能疗效明显的中医特色诊疗项目提高报销比例。门诊医疗费用报销比例提高20个百分点，即在职职工70%，退休人员80%，城乡居民80%。同时，提高纯中药和以上六种中医特色诊疗项目报销限额度，一个自然年度内，在职职工增加800元，退休职工增加1000元；城乡居民增加400元。