泸州市 医保待遇问题解答

目录

1.参保人员跨险种参保，其住院待遇年封顶线是否合并计算？

2.在外地因急诊住院，住院期间是费用已经联网结算，急诊科的门诊的费用是否可以报销？需要提交什么资料？有没有时间限制？

3.在外地因病住院，出院时没有进行联网结算，需要提供什么资料进行报销？

4.咨询目前我市各级医院基本医疗保险的报销比例以及起付线是多少？

5.因病情需要使用单行支付和高值药品，想咨询单行支付药品如何申请使用和报销？

6.我市门诊特殊疾病病种的分类是什么？

7.想咨询一下，现在执行的Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准是多少？

8.门诊特殊疾病哪些病种在待遇享受2年后仍需要继续治疗患者要重新申请认定？

9.申请门诊特殊疾病流程是什么？

10.患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员如何就医？

11.门诊特殊疾病的待遇是怎样支付的？

12.哪些病种不能同时享受Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇？

13.参保险种或参保地变更的，其门诊特殊病待遇如何享受？

14.哪些情形取消参保人门诊特殊疾病待遇资格？

15.请问，目前Ⅰ类门特报销相较以往有哪些差别？

16.职工门诊统筹起付标准是多少？

17.职工门诊统筹报销比例是多少？年度限额是多少？

18.参保人员因个人身份转变，如何享受门诊统筹待遇？

19.异地居住人员能否享受门诊统筹待遇？标准是多少？

20.请问在“公立医院进行整容修复是否可以报销医保”

21.请问“诊疗项目医保类别乙类和非基本分别的报销比例为多少？

1.参保人员跨险种参保，其住院待遇年封顶线是否合并计算？

答：职工跨险种参保，其当年住院报销金额合并计算，住院待遇封顶线按出院时的参保险种计算。

2.在外地因急诊住院，住院期间是费用已经联网结算，急诊科的门诊的费用是否可以报销？需要提交什么资料？有没有时间限制？

答：参保人员因病情危重急诊转住院的医疗费用，可纳入当次住院医疗费用报销。因特殊原因无法实现联网直接结算的医疗费，治疗终结后先由个人全额垫付，持急诊发票原件、急诊费用清单（盖有鲜章）、出院证、医疗费用票据、住院医疗费用明细清单、本人身份证、本人银行账号或社会保障卡复印件等相关资料到参保所属医保经办机构申请报销，如本人无法前往可委托他人代办。当年发生的医疗费用申报截止时间为次年3月31日。

3.在外地因病住院，出院时没有进行联网结算，需要提供什么资料进行报销？

答：参保人员因病住院因特殊原因在定点医疗机构无法进行联网结算的由个人全额垫付，提供当次住院的出院证、医疗费用票据原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院鲜章）、本人身份证复印件、本人银行账号或社会保障卡复印件等相关资料，外伤人员还需提供住院病历资料复印件（盖有医院鲜章）到参保所属医保经办机构办理申报，如本人无法前往可委托他人代办。当年发生的医疗费用申报截止时间为次年3月31日。

4.咨询目前我市各级医院基本医疗保险的报销比例以及起付线是多少？

答：参保人员住院发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上和年度最高支付限额以下的部分，按当次住院结算。起付标准和报销比例如下：

5.因病情需要使用单行支付和高值药品，想咨询单行支付药品如何申请使用和报销？

答：四川省单行支付药品和高值药品实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。参保人员使用单行支付药品前，可在全省公布的认定机构申请实名制建档、病种认定，符合使用条件的，由认定医师填写《四川省基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表》，医疗机构为其办理病种认定系统备案后，即可在全省定点供药机构购药并进行联网报销。未联网报销的费用，需个人全额垫付后，提供《四川基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表》、购药发票（原件）、用药处方、社会保障卡复印件或身份证复印件、本人银行卡复印件等相关资料到参保地医保经办机构申请报销，如本人无法前往可委托他人代办。

6.我市门诊特殊疾病病种的分类是什么？

答：我市门诊特殊疾病病种实行分类管理，分为Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病，具体如下。

Ⅰ类：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管意外后遗症、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结核病、癫痫、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、肾病综合征、痛风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、肾功衰药物治疗、恶性肿瘤非放化疗期、精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）、强直性脊柱炎、耐多药肺结核、重度骨质疏松。

Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗期、白血病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、肾功衰透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、地中海贫血、精神分裂症、血友病、小儿脑瘫、艾滋病机会性感染、肝豆状核变性、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

7.想咨询一下，现在执行的Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准是多少？

答：Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准具体如下：

8.门诊特殊疾病哪些病种在待遇享受2年后仍需要继续治疗患者要重新申请认定？

答：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、结核病、精神类疾病（双相情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）享受待遇2年后需要重新认定。其他门特疾病认定符合后不需要再次进行认定。

9.申请门诊特殊疾病流程是什么？

答：参保人员持本人身份证或社会保障卡及自身疾病的病史资料自行前往我市指定的认定机构申请门诊特殊疾病疾病病种认定，认定医生根据病情实际结合《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》进行认定，符合享受门诊特殊疾病待遇的填写《泸州市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表》，并由认定机构医保办登记备案。

长期居住在我市统筹地区外的参保人员，提供本人社会保障卡或身份证复印件、认定标准要求的相关资料，并填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，前往参保地所属医保经办机构服务窗口申请办理，如本人无法前往可委托他人代办。医保经办机构组织第三方认定机构进行集中认定。

10.患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员如何就医？

答：患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员，结合自身疾病实际情况选择治疗机构，并备案成功后。持社会保障卡到治疗机构就医，治疗机构按照规定程序收治参保人员，治疗机构不得超范围治疗、超量开药。

11.门诊特殊疾病的待遇是怎样支付的？

答：Ⅰ类门诊特殊疾病用药在基本医疗药品目录内的，乙类药品参加职工医保的首先负担10%，参加居民医保的首先负担15%以后的费用由医保统筹基金按70%的比例限额支付。患多种Ⅰ类疾病的，可以申报两个病种，待遇按照病种限额标准累加计算。如某职工参保人员申请认定了高血压和糖尿病两个病种，职工医保基金年度最高可以支付5280元。

Ⅱ类门诊特殊疾病的医疗费用，其纳入政策范围内的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后，职工按90%支付，居民按75%支付。Ⅱ类门诊特殊疾病的医疗费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险等多层次医疗保障范围予以报销。

12.哪些病种不能同时享受Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇？

答：恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。

13.参保险种或参保地变更的，其门诊特殊病待遇如何享受？

答：享受门诊特殊疾病的参保人员，在统筹地区内因参保险种或参保地发生变更，门诊特殊疾病待遇连续享受。同在职工医保和居民医保待遇期内，享受职工医保待遇。

14.哪些情形取消参保人门诊特殊疾病待遇资格？

答：参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的，由参保地医保局取消其门诊特殊疾病资格，并按《泸州市基本医疗保险实施办法》有关规定处理。

15.请问，目前Ⅰ类门特报销相较以往有哪些差别？

答：已享受Ⅰ类门特病种待遇的参保人员，享受额度不再按月分配，每年年初一次性计入全年的享受额度。一年之内不限报销次数，累计报销金额不超过病种年度限额即可。

16.职工门诊统筹起付标准是多少？

答：职工门诊统筹按年度设起付线，一个自热年度内，在职职工起付线为200元；退休人员150元。

17.职工门诊统筹报销比例是多少？年度限额是多少？

答：职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围以及在符合条件的定点零售药店的政策范围内购药费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。

在职人员支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构 60%；年度支付限额为：参加统账结合参保人员800元；参加单建统筹人员为400元；

退休人员支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店60%、二级及以下定点医疗机构 70%；年度支付限额为1000元。

18.参保人员因个人身份转变，如何享受门诊统筹待遇？

答：参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休，从享受职工医保退休待遇起，享受退休职工门诊统筹的报销比例和起付线，年度支付限额最高不超过1000元。

19.异地居住人员能否享受门诊统筹待遇？标准是多少？

答：参保职工在我市以外其他统筹区就诊或购药时，职工门诊统筹起付线、报销比例、基金支付限额等与统筹区内一致。

20.请问在“公立医院进行整容修复是否可以报销医保”

答：国家、省和市基本医疗保险诊疗项目目录，采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，其中美容、整容的诊疗项目，不纳入医保基金支付范围。

21.请问“诊疗项目医保类别乙类和非基本分别的报销比例为多少？

答：按照《泸州市医疗保障局 泸州市财政局 国家税务总局泸州市税务局关于印发＜泸州市基本医疗保险和生育保险实施细则＞的通知》(泸市医保发〔2022〕44号)，医保支付范围按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（以下简称三个目录）的规定执行。

（一）三个目录中的甲类药品、甲类项目费用全部纳入政策范围内报销；

（二）三个目录中乙类药品、乙类项目（单独收费的医用耗材除外)费用按比例纳入政策范围内报销。职工医保：乙类药品、乙类项目纳入政策范围内的报销比例为90%。居民医保：乙类药品纳入政策范围内的报销比例，2023年为85%，2024年1月1日起为90%；乙类项目纳入政策范围内的报销比例为80%。

(三）三个目录内实行限价管理的药品和项目，超出限价的金额由个人自行承担，基本医疗保险统筹基金不予报销。单独收费的医用耗材限价管理按省、市相关政策执行。

（四）未纳入医保基金支付范围的药品和项目作为丙类，费用由个人全额承担。