政策解读《宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案》

2023年12月25日，市政府六届三十二次常务会议审议通过了《宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案》（以下简称《实施方案》），自今年1月1日起实施。

一、出台背景和过程

党的二十大报告指出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出，明确要加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，不断完善长效监管机制；6月1日正式实施的《江苏省医疗保障条例》，明确要建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控和重大风险应对机制。

在此背景下，我市出台《实施方案》，深入贯彻落实党的二十大精神，进一步加快管理模式转变，推动医保基金运行安全可持续。推进医保基金长效管理，有利于参保群众医保待遇得到稳定保障，有利于医疗卫生行业发展得到可靠支撑，有利于医保事业实现高质量发展。

二、《实施方案》的主要内容

《实施方案》深入贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，通过深化医疗保障制度改革，创新医保管理机制体制，构建统分结合、精准有效、全程管控、稳健持续的新型医保基金治理体系，提升医保基金长效管理水平，推动全市医保事业高质量发展。

《实施方案》明确要坚持四项原则。一是坚持统筹管理与属地负责相结合，明确基本医疗保险基金管理实行市级统筹、属地管理、分级负责；二是坚持预算管理与分级核算相结合，明确基金按照“统收统支、统分结合、分级核算”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障预算执行刚性；三是坚持集成改革与治理创新相结合，统筹实施药品和医用耗材集中采购、医保支付方式联动改革，推进“医保、医疗、医药”协同治理和发展。四是坚持常态监管与数字赋能相结合，明确全面推进常态化监管，加大医保信息化建设力度。

《实施方案》明确要构建“六项机制”。一是优化基本医保统筹管理机制，进一步深化市级统筹、强化属地管理、加强风险管控。二是强化总额预算刚性约束机制，实行基金分区域总额预算管理、加强区域总额预算执行过程控制、深化总额预算与支付方式改革衔接。三是健全重点支出项目管控机制，严控大病保险不合理支出、优化异地就医医保管理服务、规范医疗救助对象就医和诊疗行为、严格门诊慢特病种待遇管理。四是建立医保支付标准联动价格调控机制，扩大医保支付标准覆盖范围、提高药品和医用耗材集中带量采购比例、规范医疗机构医疗服务价格管理。五是推行全流程医保精细化管理机制，探索推行全要素清单化绩效评价、推行全过程派驻式稽核管理、推行全病历智能化精准审核。六是完善医保基金常态化监管机制，全面推进日常监管常态化、推进专项整治常态化、推进智能监控常态化、推进联动执法常态化、推进社会监督常态化。

三、《实施方案》的亮点和特色

《实施方案》坚持以人民健康为中心，充分发挥医保在“三医联动”中的牵引作用，探索将我市医疗保障工作推向新发展阶段，实现医保高质量发展，具有较强的宿迁特色。一是突出长效管理。立足宿迁实际，明确坚持“统筹管理与属地负责”“预算管理与分级核算”“集成改革与治理创新”和“常态监管与数字赋能”等四项原则，突出基金长效管理要求，为解决基金运行存在问题，提供了制度性保障。二是坚持问题导向。针对我市医保基金的体制问题、预算问题、重点支出项目管理问题、价格管理问题和基金监管等问题，均逐一构建了相应的工作机制，列举了具体、可操作的工作举措，同步构建长效机制实现基金长效管理。三是注重信息赋能。加强信息化建设，将常态监管与数字赋能相结合，提升基金智能监管能力。建设基于全病历智能审核的全流程医保管理系统，破除信息系统壁垒，实现信息共享互通，推进医保、医疗、医药“三医”联动发展和协同管理。

来源：宿迁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-02