沈阳市职工医保门诊共济政策问答（起付标准、报销金额）

什么是起付标准？

也是大家所说的“门槛费”，是医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行报销的计算起点。职工门诊统筹在规定的起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

哪些费用可计算在门诊统筹起付标准内？

计算在门诊统筹起付标准内的费用，同医保按比例报销的费用的范围是一致的，不包括医保范围外的费用和医保范围内应该先行自付的费用。也就是说不是所有医疗费用都可以计算为起付标准内的，必须是医保政策范围内且扣除先行自付费用部分，才计算在起付标准内。

以退休人员首次在签约家医的一级医疗机构就医为例：

我市职工门诊统筹年起付标准是多少？

职工门诊统筹年起付标准如何计算？

参保人在一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊起付标准是累计计算的，医保系统会根据实际情况自动计算。达到对应等级医院起付标准后，在同等级医院政策范围内的费用就按比例报销了；如果达到二级及以下医院起付标准200元以后，再到三级或特三级医院就诊，就需要补起付标准差额200元或400元后，才能享受报销待遇；如参保人先到特三级医院就诊，即使没有达到起付标准600元，但起付标准累计超过400元了，再到三级及以下医院就诊即可享受报销待遇。

职工门诊医疗费用报销金额如何计算？

门诊医疗费用报销金额=（门诊医疗费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准）×报销比例

由此可以看出，门诊医疗费用报销金额是门诊医疗总费用、目录外费用、目录内先行自付费用、起付标准、报销比例综合计算的结果，如果目录外费用多，医保报销就少。具体报销情况可以通过“沈阳智慧医保”APP首页—“门诊共济”—“职工门诊信息查询”模块查询报销明细。