2024年度苏州市大病保险政策

为完善我市大病保障制度，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高大病保障能力和基金运行效率，苏州市医疗保障局与苏州市财政局联合发布了《关于调整苏州市大病保险保障政策的通知》（苏医保待医〔2022〕30号）及《关于统一苏州市大病保险筹资标准与招标方式的通知》（苏医保待医〔2023〕30号），自2024年1月1日起全市统一招标方式、统一筹资标准、统一保障水平。将自付费用与合规自费费用进行分类保障，实现大病保险待遇实时结算享受，减少参保人现金垫付负担，提高了大病保险基金的效用。

一、保障对象

苏州市大病保险的参保对象，为参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员，即全面覆盖所有参保人员。

二、大病保险年度

大病保险年度为每年1月1日至12月31日。

三、筹资标准

大病保险按年筹资。医保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中划转资金。财政部门按照当年参加大病保险的人数和筹资标准安排资金。年度内新参保人员按全年标准划转、安排资金。

2024-2026年苏州全市大病保险筹资标准如下：

四、保障范围

在一个大病保险年度内，缴纳大病保险保费的参保人员，在医保定点医院、定点社区卫生服务中心（卫生站）和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用（以下简称合规自费费用）。

五、保障水平

（一）大病保险自付费用与合规自费费用分类保障，实现大病保险待遇实时结算享受。

（二）普通人员大病保险全年度累计自付费用起付线设定为10000元；合规自费费用起付线设定为30000元。

（三）实时救助人员大病保险年度累计自付费用起付标准为 5000 元，合规自费费用起付标准为6000元；各费用段支付比例在普通人员支付比例的基础上向实时救助人员倾斜。

具体费用段和支付比例如下：

表1:大病保险自付费用保障标准

表2:大病保险合规自费费用保障标准

六、赔付方式

（一）大病保险支付方式为实时结算，实现了大病保险待遇与基本医保待遇同步结算。

（二）一个结算年度内，参保人员在大市范围内不同地区间流动就业、参保缴费,只需缴纳一次大病保险保费；其发生的符合大病保险的医疗费用累计计算。参保人员大病保险待遇享受地与基本医保享受地保持一致。

（三）未能实时结算的异地就医医疗费用至各地医保中心审核报销，实现大病保险待遇与基本医保待遇同步结算。

七、相关说明

（一）自付费用

“个人自付费用”（以下简称“自付费用”），指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内的自付部分。包括：

1）起付线；

2）先行自付费用：药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用；

3）超限价自付费用：未执行医疗保险限价规定的诊疗项目费用；药品、特殊医用材料费用超过支付标准部分；

4）按比例自付费用：符合规定的政策范围内医疗费用由各类医保基金按规定比例结付后，由参保人员按比例负担的费用；

5）门诊统筹限额、住院封顶线以上部分；

6）其他符合规定由参保人员负担的费用。

（二）合规自费费用

“大病保险合规自费费用” （以下简称“合规自费费用”）是指符合大病保险目录的自费费用。包括：

1）医保药品目录内药品（西药、中成药）超限定支付范围使用费用；

2）经评审确认符合目录制定原则的其他费用。

八、案例演示

例一

参保人甲累计自付费用8000元，合规自费费用40000元。自付费用没有超过10000元，支付额0。合规自费费用40000元，在3-5万元区间有10000元（=40000-30000），支付60%为6000元。甲的大病保险基金支付金额为6000元。

例二

参保人乙累计自付费用20000元，合规自费费用80000元。自付费用在1-3万元区间有10000元，支付5000元；合规自费费用80000元，在3-5万区间有20000元，支付12000元，在5-20万区间有30000元，支付21000元。乙的大病保险基金支付金额为38000元。

例三

参保人丙累计自付费用12万元，合规自费费用22万元。自付费用在1-3万元区间有2万元，支付1万元，在3-10万元区间有7万元，支付4.2万元，在10-20万元区间有2万元，支付1.4万元；合规自费费用22万元，在3-5万区间有2万元，支付1.2万元，在5-20万元区间有15万元，支付10.5万元，在20万元以上区间有2万元，支付1.7万元。丙的大病保险基金支付金额为20万元。

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