临夏州城乡居民基本医疗保险政策待遇问答手册

（一）参保缴费篇

1.城乡居民为什么要参加基本医疗保险？

城乡居民基本医疗保险是防止个人和家庭因病返贫、因病致贫的重要措施，只有参加了城乡居民基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难，看病负担才能大幅减轻。

2.城乡居民基本医疗保险的参保范围包括哪些人？

城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。非当地户籍居民可持居住证参保。

3.城乡居民如何缴费参保？

（1）在户籍所在地（居住证办理地）乡镇人民政府或社区，持身份证（居住证）或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行（农行、建行、农信社等）网点进行缴费，也可以通过手机APP、甘肃税务社保缴费微信小程序、支付宝市民中心社保缴费、微信公众号等方式进行缴费。

（2）当年新增低收入人口在纳入后，即时参保，不受缴费期限制，个人缴费资助标准按规定执行。

（3）医保缴费期结束后，非低收入人口没有参加城乡居民基本医疗保险的，不能享受医保待遇。

4.城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的？

城乡居民基本医疗保险基金由财政补助和个人缴费两部分构成。2023年城乡居民人均筹资标准为1020元，其中各级财政补助640元/人，个人缴费380元。

5.新生儿如何参保？

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿，参保缴费后，自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

6.参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

7.哪些人可以享受参保资助？2023年的资助标准是多少？

（1）特困人员、孤儿实行全额资助。

（2）农村一、二类低保（含城市低保全额保障对象）和农村返贫致贫人口按照310元标准定额资助。

（3）农村三、四类低保（含城市低保差额保障对象）和农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）按照250元标准定额资助。

（4）城乡低保边缘家庭成员临时性纳入定额资助，资助标准为100元。

（5）脱贫人口按照100元标准定额资助。

（二）待遇保障篇

1.得病后如何用医保看病就医？

参保人员在医保定点医疗机构就诊，才可享受城乡居民基本医疗保险待遇。

3.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

纳入“两病”管理的参保人员，高血压、糖尿病和同时合并“两病”的年度支付限额分别为400元、800元、1200元，政策范围内支付比例为70%。

4.城乡居民门诊慢性特殊疾病病种及报销额度是多少？

城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种共分为4大类50种

5.如何办理门诊慢病卡？

参保城乡居民拿二级及以上定点医疗机构住院或门诊病历，相关检验、检查报告单；医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到受委托定点医疗机构申请办理，医疗机构在7个工作日内完成病种认定，医保经办机构在3个工作日内完成系统备案，核发“临夏州门诊慢特病就诊卡”。

6.如何享受门诊慢特病报销政策？

已办理了门诊慢病卡的，在州内、省内定点医药机构就医购药即时结报；政策范围内费用报销70%，已脱贫困人口报销75%。

7.救助对象可以享受国家规定的哪些重特大疾病医疗救助？

8.哪些人员可以享受重特大疾病医疗救助？具体标准是什么？

特困人员、孤儿按照100％比例实行救助；农村一、二类低保（含城市低保全额保障对象）和农村返贫致贫人口按照90％比例实行救助；农村三、四类低保（含城市低保差额保障对象）和农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）按照75％比例实行救助；城乡低保边缘家庭成员和民政、医保等部门认定的因病致贫重病患者按照70％比例实行救助；脱贫人口继续按照60％比例实行救助。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照60％的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

9.哪些是政策范围内医疗费用？

政策范围内医疗费用是指《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录范围内规定的医疗费用。“甲类”按100%比例报销；“乙类”由个人自付10%后按比例报销；“丙类”由个人全部负担。

10.大病保险如何报？

全省大病保险起付标准为5000元，特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险起付标准为2500元。

大病保险起付标准以上的政策范围内费用0—1万元(含1万元)报销60%；1—2万元(含2万元)报销65%；2—5万元(含5万元)报销70%；5—10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。对特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险支付比例在普通群众报销基础上提高5个百分点。城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。

2024年1月1日起，经保险公司认定，无第三方责任人的意外伤害患者产生的政策范围内住院医疗费用，经基本医保报销后，纳入大病保险补偿范围。

11.生育费用如何报？

按普通住院政策报销。

12.哪些情形不能享受医保报销政策？

医保目录外的费用即丙类费用；应从工伤保险基金中支付的；应由第三方负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；其他有关规定不予支付的项目费用。

13.什么是国家谈判药品？

国家谈判药品是指医保机构与相关医药企业代表协商价格，最终确定相关药品的支付价格。目的是为了降低临床必需、疗效确切但价格较高的专利药及独家药品的价格，减轻群众的用药负担。

14.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（1）门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和手续到参保地县（市）医保经办机构，按政策规定办理报销,统筹基金报销比例65%。城乡居民年度最高支付限额10万元。

（2）住院支付政策。住院使用”双通道管理谈判药品，其费用与当次住院其他医疗费用一并按现行待遇政策结算。

（3）当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

（三）异地就医篇

1.什么是异地就医结算？

异地就医是指参保人因长期异地居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在参保关系所在地以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。

异地就医直接结算是指参保人在异地就医时只需支付由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地与参保地按服务协议约定审核支付医疗费用。

2.异地就医时应出示的证件有哪些？

在异地联网定点医疗机构就医时，应主动表明参保身份，出示有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、慢病卡等有效凭证，遵守就医地就医相关流程及规定。

3.异地就医的人员范围有那些？

（1）省内异地就医人员：在省内已开通联网直接结算的定点医疗机构门诊就医，无需备案直接结算；住院就医，需要办理异地就医备案手续，才能进行异地住院直接结算。

（2）跨省异地就医人员：在省外已开通联网直接结算的定点医疗机构门诊就医，普通门诊无需备案可直接结算；门诊慢特病需办理异地就医备案手续后在国家开通的病种范围内可直接结算；住院就医，需要办理异地就医备案手续，才能进行异地住院直接结算。异地就医备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接联网结算服务。

4.哪些人能办理异地就医备案？

包括异地长期居住人员、异地转诊就医人员和临时外出就医人员。

（1）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、 异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在异地工作、居住、生活的人员。

（2）异地转诊就医人员。

（3）临时外出就医人员，包括因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

1、异地就医备案所需材料是什么？(一）

（1）异地安置退休人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表，异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书）。

（2）异地长期居住人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表，长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

2、异地就医备案所需材料是什么？(二）

（3）常驻异地工作人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表，异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明任选其一）。

（4）异地转诊人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

3、异地就医备案所需材料是什么？(三）

（5）异地急诊抢救人员视同已备案。

（6）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件、社会保障卡，异地就医登记备案表或个人承诺书。

4、异地备案的有效期有多长？

（1）办理了长期居住备案人员，在异地连续居住6个月以上的，备案长期有效。

（2）办理了异地就医转诊人员备案的，有效期为6个月,因同种疾病治疗需要在就医地继续治疗的，可享受多次异地住院费用直接结算。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应结清医疗费用后再次办理转外就医备案手续。

（3）办理自行外出就医临时备案人员，有效期为6个月，6个月内可享受多次异地住院直接结算服务。

5、异地就医备案的渠道有哪些？

通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、微信“甘肃医保局”小程序、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅或政务服务医保经办机构服务窗口等线上线下途径办理。

6、如何办理异地就医备案？（一）

（1）国家医保服务平台：注册→异地就医备案申请→选择为自己备案或为他人备案→选择参保险种→选择参保地→就医地→备案类型→开始备案→阅读告知书→填写信息上传材料→提交。

7、如何办理异地就医备案？（二）

（2）微信“甘肃省医保局”小程序：参保人在微信搜索“甘肃省医疗保障局”小程序进入；或关注“甘肃省医疗保障局”公众号，点击医保服务进入→登录后，点击【我的】，进入【个人中心】页面，选择【授权登录】，即可通过微信授权完成登录。点击【首页】中的【异地就医备案】图标即可进行异地就医备案→认真阅读【备案告知书】，阅读完成后选择【我已阅读并同意】，即可进入备案页面。按照提示填写备案信息，并上传材料，具体需提交哪些材料详见页面提示→完成材料上传，确认填写信息无误后即可【提交】。

8、如何办理异地就医备案？（三）

（3）甘肃医保公共服务网上办事大厅：登录甘肃医保公共服务网上办事大厅、注册→个人登录--我要办→异地就医备案→阅读异地就医备案个人告知书→填写备案信息→上传备案材料→提交。

提交备案材料后，可在【办件进度】查看【异地就医备案登记】进度。

9.异地就医时，医疗费用按照什么政策进行报销？

执行“就医地目录，参保地政策”。执行就医地规定的支付范围及有关规定；执行临夏州规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

10.办理异地就医备案时，需要指定具体医院吗？

不需要。异地就医备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通跨省联网定点医疗机构住院就医结算。对于到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、新疆生产建设兵团就医的参保人直接备案到相应省市即可。全国各地的异地就医定点医疗机构名单可以在“国家医保服务平台”或者“甘肃医保公共服务网上服务大厅”查询。

11.在异地因外伤住院可以报销吗？

参保人在定点医疗机构因外伤产生的住院医疗费用，主诉无第三方责任人，由参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算手续。

12.急诊急救医疗费用怎么报销？（一）

参保人在定点医疗机构住院前发生的急诊抢救费用（急诊抢救时间与住院时间需前后连续）转为住院治疗的与住院医疗费合并直接结算。单独发生的急诊、抢救费用按门诊统筹政策报销。

13、急诊急救医疗费用怎么报销？（二）

参保人异地因突发急症、危症等疾病住院治疗的，经救治医院认定符合急诊急救的参保患者，参保地视同已备案，不降低报销比例，按相关待遇政策直接结算住院医疗费用。

14、急诊急救医疗费用怎么报销？（三）

参保人在异地门诊就医因急诊急救治疗无效死亡的，最后一次发生的医疗费用，先由个人全额垫付，返回参保地持门诊票据原件、费用明细清单（盖章）、处方等相关资料,按医保规定的住院医疗费用手工结算报销，不设起付线。

15.异地就医医疗费用住院报销政策是什么？（一）

（1）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在异地定点医疗机构就医住院的，不降低报销比例，按照临夏州相关待遇政策直接结算。

16.异地就医医疗费用住院报销政策是什么？（二）

（2）异地转诊人员。指经转诊医疗机构检查会诊后，不能明确诊断的疑难病症或因转诊医疗机构技术水平和医疗条件所限,确需转往州外就医的城乡居民，按规定办理省内和跨省异地转诊备案手续后，异地就医结算费用个人先自付符合医保政策范围内费用的5%，再按临夏州相关待遇政策直接结算。

17.异地就医医疗费用住院报销政策是什么？（三）

（3）自行外出就医人员。非急诊急救和未办理异地转诊备案手续自行外出的城乡居民，在省内和跨省定点医疗机构住院发生的基本医疗保险异地就医结算费用，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按临夏州相关待遇政策直接结算。

18.异地就医医疗费用住院报销政策是什么？（四）

（4）支持异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地就医备案人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务。其中参保人员以“户口簿首页”、本人常住人口登记卡、长期居住认定材料、居住证明等相关材料办理长期备案的，不降低报销比例，按临夏州相关待遇政策直接结算。以承诺方式办理异地长期居住备案，在备案期间，返回参保地就医发生的住院费用，在办理出院手续前无法补齐相关备案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按临夏州相关待遇政策直接结算。

19.办理备案后哪些费用可跨省直接结算？

住院、普通门诊及五种门诊慢特病发生的医疗费用可直接结算。目前，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

20.在异地门诊慢特病就医如何报销？

在省内开通门诊慢特病联网直接结算的定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，无需备案直接结算。

跨省异地门诊慢特病就医需办理跨省异地备案。除5种（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗）慢特病病种外，其他病种就诊，参保人先全额自费结算后，回参保地手工报销。

21.异地使用国家谈判药品该如何报销？

在省内异地使用按“双通道”管理的谈判药品，经定点医疗机构责任医师审核医保经办人员备案后，在全省指定的谈判药品定点医药机构购药，无需备案直接结算。跨省异地就医暂不支持直接结算，患者垫付后回参保地手工结算报销。

22.异地就医直接结算必须携带社会保障卡吗？

不是。患者就医直接结算可选择使用医保电子凭证、身份证和社会保障卡作为就医身份凭证。只要就诊医疗机构开通医保电子凭证结算服务，只需携带医保电子凭证就可直接结算医疗费用。