漳州市医疗保障定点医药机构经办规程

为进一步加强医保基金监管，统一全市定点医药机构评估办法，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《福建省医疗保障局关于印发医疗保障定点医药机构评估细则（试行）的通知》（闽医保〔2021〕37号）、《漳州市医疗保障局转发福建省医疗保障局关于贯彻执行医药机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（漳医保〔2021〕25号）、《漳州市医疗保障局关于进一步做好医疗保障定点医药机构评估和管理有关工作的通知》（漳医保〔2021〕47号）和《漳州市医疗保障局关于明确规范医疗保障定点医药机构评估和管理有关事项的通知》（漳医保〔2022〕13号）精神，制订本规程。

一、申请条件

漳州市行政区域内的医药机构符合申请医保定点基本条件，可向属地医保部门提出定点申请，医保部门应即时受理。自受理申请材料起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。（申请材料详见附件1、2）。

二、信息核查

（一）核查医药机构申请材料完整性，对申请材料内容不全的，医保部门自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充，并开具《医药机构申请医保定点一次性告知单》（详见附件3）。

（二）受理医药机构定点申请时，在初审医保定点申请材料基础上，增加复审定点申请材料，并完成《医保定点申请材料审核表》（详见附件4），确保申请材料真实、完整、有效。

（三）线上核查法定代表人、主要负责人(企业负责人)或实际控制人是否被列入失信名单，于“中国执行信息公开网”网站查询并将查询结果截图存档。

（四）线下部门联查，由属地医保局函请卫健、市场管理等部门开展核查工作（详见附件5）。

（五）由医药机构提供法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人无犯罪记录证明。

（六）受理结束后各县（区）医保部门负责汇总医药机构申请名单，将申报机构承诺事项于漳州市医疗保障局网站“医保中心”专题专栏公示，公示期为5个工作日，并公开市、县（区）两级投诉举报电话，主动接受社会监督。

（七）医药机构被解除医保协议，地址不变重新申请医保定点情形处理：

1.核查机构名称、法定代表人、主要负责人（企业负责人）、实际控制人、统一社会信用代码、医疗机构执业许可证/药品经营许可证等信息是否与“原被解除协议机构”一致，若存在一种信息一致，整改期内不予受理；

2.核查医疗机构执业许可证/药品经营许可证正本及副本，若存在信息变更情况，整改期内不予受理；

3.由医药机构提交承诺书（详见附件6），若新申请的医疗机构与“原被解除协议机构”为同一家机构，一经发现，予以解除医保协议。

（八）完成《医疗机构/零售药店不予受理情形评估表》（详见附件7），形成书面评估工作报告，确定评估对象，若医药机构存在不予受理情形，直接予以退件，并发文告知整改期满后可重新提出申请。

三、评估方案

1.属地医保部门拟定评估工作方案，包括评估实施基本程序、日程安排、抽取专家、工作人员职责和工作纪律。

2.医保部门工作人员和监督人员须签订保密承诺函（详见附件8），在监督人员（社会监督员）的监督下，组织工作人员根据次日评估所需专业学科从专家库中随机抽取专家，原则上3名/家医药机构，分别由医药卫生、财务管理、信息技术专家组成。

3.涉及统筹基金支付的医疗机构申请医保定点，现场评估工作实行县（区）交叉监督方式，各县（区）医保部门随机抽取其他县（区）医保部门工作人员参与现场监督工作，监督评估专家和工作人员严格按照文件要求开展现场评估工作，防范现场评估过程中可能出现违规行为，现场评估工作仍由属地医保部门负责。

四、现场评估

1.现场评估采取定性评估的方式，根据《医疗机构医保定点评估项目表》和《零售药店医保定点评估项目表》核查要点进行评估（详见附件9）。

2.定点医药机构评估“核查要点”项目，一项不符合即该项目序号为不符合，评估结果为不合格。

3.双向承诺机制。医药机构申请医保定点时，承诺不干扰医保定点评估过程，不向医保经办工作人员送礼、贿赂、宴请等，若存在上述行为，实行一票否决，该次评估结果为不合格；同时现场评估前，医保部门现场评估工作人员需签订廉洁承诺书（详见附件10），要求经办工作人员认真履职践诺、廉洁自律。

五、评估结果

（一）评估结果由集体研究确定，报市中心对医药机构医保定点评估工作流程进行复核。上报材料统一规范为：复核呈报表、复核呈报报告、会议纪要、评估项目表、专家抽取记录表、医药机构医保定点评估汇总表。

（二）各县（区）医保部门对评估合格的医药机构进行公示，公示期为5个工作日，并公开市、县（区）两级投诉举报电话，主动接受社会监督。

（三）经公示无异议的，各县（区）医保部门及时将拟签订协议医药机构名单向社会公布。

（四）评估不合格的，以文件的形式告知，自结果告知送达之日起，3个月整改期满后，未通过评估的医药机构可提出申请，由医保部门再次组织评估，评估工作从信息核查开始，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

六、其他工作

（一）定点医药机构“回头看”

为进一步完善医保定点评估机制，对新增医药机构医保定点评估工作结束后，医保部门需在一季度内开展“回头看”工作，重点核查准入条件与现场定点评估时是否一致（详见附件11），促使医药机构一旦纳入医保定点范围后逐步规范管理，不断健全准入风险防控体系。

（二）定点医药机构信息变更

定点医药机构发生重大信息变更时，应在规定时限内向医保医保部门提出变更申请（详见附件12），经核查后符合要求方可完成信息变更登记。

1.主体变更。定点医药机构的法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人发生变更时，应在规定时限内向属地医保部门提出申请，提交变更相关材料外，必要时还需提供无犯罪记录证明,并在中国执行信息公开网核查是否被列入失信被执行人名单，符合要求方可完成信息变更登记。

2.地址变更。定点医药机构的注册地址发生变更时，应在规定时限内向属地医保部门提出申请，提交变更相关材料外，经属地医保部门现场查验后，并完成《定点医药机构现场审核表》（详见附件11），符合要求方可完成信息变更登记。

（三）定点医药机构验收恢复

定点医药机构因违反协议约定被中止医保协议，整改期满后医药机构可向对应的市、县两级医保部门提出验收申请，医保部门组成验收小组开展现场验收工作，验收小组由相关业务科室经办人员组成，医疗机构验收工作还应邀请2名相关专业的医疗卫生专家参与，验收结果由对应的市、县两级医保部门集体研究确定，并以文件的形式告知医药机构。

（四）医保定点评估工作纪律

医保部门工作人员要坚持“公平、公正、公开、阳光、透明、规范、可监督”的原则，不断优化服务，严格按照规定流程进行评估，严格遵守廉洁纪律和保密纪律，为全市参保人员提供优质的基本医疗保险服务。

该规程自发文之日起执行，原经办规程与该文件不一致的不再执行，国家、省、市如出台新的规定，市中心根据规定再进行调整。

附件：

1.医药机构医保定点申请材料

2.医疗机构/零售药店医保定点申请表

3.医药机构申请医保定点一次性告知单

4.医保定点申请材料审核表

5.协查函（市场监管局/卫生健康局）

6.承诺书

7.医疗机构/零售药店不予受理情形评估表

8.保密承诺函

9.医疗机构/零售药店医保定点评估项目表

10.廉洁承诺书

11.定点医疗机构/零售药店现场审核表

12.医疗机构/零售药店医保定点变更申请表