政策解读《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号），做好我市困难群众重特大疾病医疗保障，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，经市政府第96次常务会议研究同意，市政府办公室近日以焦政办〔2022〕23号文件印发了《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（以下简称《实施方案》）。
一、出台背景
党的十八大以来，我市加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，通过完善城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊保障机制，实施药品集中带量采购等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。
市委、市政府高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。近年来，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署，切实减轻了我市重大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧，持续增强了群众幸福感、获得感、安全感。
2021年10月，国务院办公厅印发了国办发〔2021〕42号文件，2022年3月，省政府办公厅印发了豫政办〔2022〕26号文件。为做好全市重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据国家、省文件要求和我市实际，市政府办公室印发了《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》。我市的实施方案进一步细化了政策措施，明确了责任分工，并就加强组织保障等作了规定，将确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。
二、《实施方案》的目标任务
《实施方案》强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。
三、医疗救助对象范围、救助待遇水平和实施时间
（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括七类特殊人群，分别是民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，县（市）区政府规定的其他特殊困难人员。已经稳定脱贫未被列入特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者的原建档立卡人员，按规定享受基本医保和大病保险两重保障待遇，不再享受医疗救助待遇。
（二）分类参保资助。全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保财政补助政策，对参加我省居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助。全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于80元，具体资助标准由各县（市）区政府确定。农村易返贫致贫人口资助标准，暂按当地低保对象资助标准执行。待上级巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定出台后，按其规定执行。原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。
（三）明确医疗救助费用保障范围。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。
1.住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为3000元（按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定），因病致贫重病患者的住院救助起付标准为7500元（按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定）。住院救助起付标准由市医疗保障部门根据市统计部门每年公布的城乡居民人均可支配收入合理确定并发布。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。
2.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。
3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。
4.倾斜救助。在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。
（四）实施时间。按照省政府办公厅豫政办〔2022〕26号文件精神，自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，我市“两定制兜底线”医疗保险精准扶贫托底救助制度并入医疗救助制度；同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。
四、依申请落实医疗救助政策
《实施方案》规定，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构就医，直接享受医疗救助待遇，实行“一单制”结算；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者，通过依申请方式给予救助。按照《焦作市医疗救助依申请业务经办规程（试行）》，救助申请经县（市）区医保部门审核后，对符合条件的困难群众按规定给予救助。
五、积极引导社会力量参与救助保障
《实施方案》明确支持社会力量参与救助保障。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
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来源：焦作市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-17