政策解读《德宏州城乡居民医疗保险管理实施办法》

2022年11月30日，德宏州人民政府办公室印发了《德宏州城乡居民医疗保险管理实施办法》（德政办规〔2022〕1号）。现对有关内容解读如下：

一、《实施办法》出台背景

政府机构改革，对政府组成部门的相关职能职责进行了整合，国家、省医疗保障局对医保政策进行了调整，《德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法》（德政办发〔2016〕167号）相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展，亟需修改完善，以满足新时代新形势医保工作需要。

二、《实施办法》制定依据

《德宏州城乡居民医疗保险管理实施办法》（以下简称《实施办法》）制定主要依据党中央、国务院决策部署和省委、省政府有关要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》和《中共德宏州委 德宏州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，整合吸纳了《德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法》等有关规定。

三、起草原则

（一）适应当前德宏州经济发展水平。

（二）优化政策设计。

（三）发挥政策引领功能。

（四）建立公平普惠的医保待遇。

（五）推进全州与全省医保政策统一协同。

四、《实施办法》主要框架及内容

《德宏州城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）共38条，主要包括总则、参保、基金筹集、待遇、费用结算、经办和定点医药机构管理、组织保障、附则八个方面。

第一章 总则。主要对《实施办法》制定依据、城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、参保范围、各级医保部门的职能职责进行了明确。

第二章 参保管理。对城乡居民参保方式、参保缴费时间、特殊人群参保登记和享受待遇期进行了明确。

第三章 基金筹集和管理。主要对城乡居民医保筹资方式、筹资标准、资助参保、医保基金纳入财政专户统一管理、基金监督等内容进行了明确。

第四章 医疗保险待遇。主要对城乡居民医保的支付范围、最高支付限额、州内外住院的起付标准和支付比例、生育待遇、门诊待遇、逐级转诊、医疗保险基金不予支付范围等内容进行了明确。

第五章 医疗服务及费用结算。明确参保人“一站式”结算和零星报销的方式、时间，医保经办机构与定点医药机构结算的方式和时间。医保基金付费制度等内容进行了明确。

第六章 经办和定点医药机构管理。统一全州医保服务经办流程，明确医保经办机构对定点医药机构的管理职责，强调医疗保险基金、定点医疗机构和定点零售药店的监督管理办法。

第七章 组织保障。主要对做好城乡居民基本医疗保险工作的部门职能职责进行了明确。

第八章 附则。规定本《实施办法》自2022年12月31日起施行。

五、调整内容

（一）总则方面

增加了乡、村两级的工作职责。

（二）参保和缴费方面

增加新生儿、退役军人、刑满释放人员等特殊群体的参保内容，明确上述相关人员自出生、退役、刑满释放后可参加城乡居民医疗保险，不受集中征缴期限制，方便其接续参保。

（三）医保待遇方面

1.住院医疗待遇。二级及三级医疗机构报销比例下调5%，省级及省外三级医疗机构上调5%，合理调整公平普惠的医保待遇。

2.普通门诊。扩大了普通门诊费用使用范围，由基层医疗机构扩大为县域内二级及以上医疗机构均能使用。政策范围内费用，门诊统筹支付比例县域内二级以下定点医疗机构50%，县域内二级及以上定点医疗机构25%，每月累计支付限额80元，在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为400元。

3.逐级转诊管理。规范双向转诊，下级规范上转上级医疗机构时，只需补计上下级起付标准差额；上级规范下转下级医疗机构时，不再另计起付标准。参保人不符合转诊转院规范住院的医保基金支付比例降低5个百分点，即二级医疗机构支付70%，三级医疗机构（含省级及省外三级医疗机构）支付55%。

（四）费用结算方面

参保人就医结算增加了“移动支付”方式。

（五）经办和定点医药机构管理方面

强调医疗保险基金、定点医疗机构和定点零售药店的监督管理严格按照《医疗保险基金使用监督管理条例》《医疗机构医保定点管理暂行办法》和《零售药店医保定点管理暂行办法》执行。

（六）组织保障方面。明确了税务、财政、人社、卫健、公安、审计、民政、退役军人、乡村振兴、残联、市场监管等部门的职能职责。

《德宏州城乡居民基本医疗保险实施办法》的出台将进一步健全城乡居民医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。

来源：德宏州人力资源和社会保障局
发布：2022-11-30