大理自治州 职工医保门诊共济政策问答：门诊共济如何报销？个人账户有什么变化？
近日，大理州政府印发《大理州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》“门诊共济”保障机制落地大理，哪些人受益？有哪些惠民政策？一起来看
什么是“门诊共济”？
一是统筹共济，对参保职工在定点医药机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医的职工医疗保险患者也能享受到统筹基金报销待遇。
二是账户共济，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率。
何时何人适用？
大理州职工门诊共济保障政策自2022年12月31日起实施。在大理州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员均在保障范围内。
保障范围是什么？
大理州职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入普通门诊保障。
具体规定有哪些？
一是起付标准（即门槛费）。在一个自然年度内（下同），参保人员普通门诊就诊每次结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
二是报销比例。在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例分别提高5个百分点。
三是支付限额（即封顶线）。普通门诊政策范围内医疗费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
“门诊共济”如何报销？
依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现“一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。
个人账户有什么变化？
一是在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准统一为本人参保缴费基数的2%，单位缴费部分不再按照年龄分段比例计入个人账户。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到大理州实施改革当年基本养老金平均水平的2%。
二是将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高了个人账户使用效益。
怎样实现个人账户家庭成员共用？
（一）线上办理：
第一步：
参保职工可以通过手机微信客户端打开“云南医保”小程序，点击首页“个人账户共济绑定”申请，填写使用人信息并签署承诺书。
第二步：
依次点击“服务”“个人账户共济授权记录查询”可以查看授权记录和被授权记录，按照步骤完成绑定。
（二）线下办理：
参保职工也可以在线下医保经办服务机构绑定，参保职工（授权人）到所属统筹区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书，按照步骤完成绑定。
为什么要实施“门诊共济”？
一是有利于提升群众获得感。随着《实施细则》的启动实施，像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了，减轻了参保人的门诊医疗费用负担，提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，增强了参保职工的医保获得感。
二是有利于规范管理和共济保障。《实施细则》对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。同时体现了以人为本的理念，参保人员本人可通过“云南医保”微信小程序、参保地经办机构等线上线下渠道自愿将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单，共济使用家庭成员个人账户余额。
三是有利于医保基金的安全运行。《实施细则》将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇，一方面进一步提升了参保人的门诊待遇，并与住院保障有效衔接，把多数病人留在门诊，减轻住院负担，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出。另一方面在确保职工医保基金总体安全稳定的前提下，盘活了个人账户沉淀资金，进一步提升职工医保基金使用效益。
四是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县市就诊、头疼脑热等小病在社区就诊，增强基层医疗卫生机构发展动力。
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来源：大理州医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-16