甘孜州职工医保门诊共济保障十问十答

一、为什么要进行甘孜州职工医保门诊共济保障相关改革？

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施。2021年12月，省政府办公厅印发了《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，明确个人账户划入方法，门诊共济保障方式，普通门诊起付标准、报销比例等。根据国务院、省政府文件精神，结合甘孜州实际，2022年12月9日，州政府办公室印发了《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，于2023年1月1日正式施行。

二、此次改革的意义是什么？

一是有利于增强统筹基金共济功能。此次改革改进了职工医保保障模式，补齐了职工医保门诊费用保障的制度短板，把门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源。二是有利于提高医保基金使用效率。通过制度改革，激活了沉淀资金，提升了基金使用效率。同时，个人账户使用范围的扩大，将更大发挥个人账户资金使用效能。三是有利于引导患者合理就医。门诊医疗费用纳入统筹基金报销，将引导患者更加合理就医，解决小病大治等问题，让群众少花钱、看好病。

三、如果因为感冒去门诊就医，哪些费用可以报销？

在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围的普通门诊费用、购药费用，可纳入职工医保统筹基金报销范围。

四、普通门诊费用是怎么报销的呢？

记住三个标准：起付线、报销比例、封顶线。

一是起付线：按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

二是报销比例：参保人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的医药费，统筹基金报销比例为50%，在二级及以下定点医疗机构报销比例为60%，退休人员在上述相应报销比例基础上提高10个百分点。

三是封顶线：在职职工医药费，统筹基金年度报销封顶线为2000元，退休人员封顶线为2500元（原按单建统筹方式参保的在职职工医药费，统筹基金年度报销封顶线为880元，退休人员封顶线为1100元）。

五、高血压、糖尿病门诊用药能报销多少呢？

如您患有高血压、糖尿病，但未达到办理门诊特殊疾病标准，可申办纳入“两病”管理，在定点医药机构发生的符合医保基金报销范围的医药费，不设起付线，统筹基金按80%比例报销，每名患者年度最高报销高血压300元、糖尿病400元，同时患有两种疾病的，最高报销700元。

六、个人账户是怎么计入的？

如您是在职职工，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％；如您是退休人员，个人账户计入标准为2022年甘孜州基本养老金平均水平的2.8%。

七、个人账户可以支付哪些费用？

一是支付您在定点医疗机构和定点零售药店发生的医保支付政策范围内自付费用；二是支付您以及您的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。个人账户可以依法继承和随职工医保关系转移。

八、外地就医，报销标准是什么？

在甘孜州外定点医药机构就诊时，职工门诊统筹起付线、报销比例、封顶线与州内一致。

九、这项政策是否影响住院医疗费用报销？

住院医疗费用报销仍按《甘孜州城镇职工基本医疗保险实施办法》相关规定执行，此项政策不影响职工住院医疗费用报销和标准执行。

十、这项政策是否影响门诊特殊疾病医疗费用报销？

申报了第一类和第二类门诊特殊疾病管理病种，治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，年度支付限额内按70%报销。申报了第三类门诊特殊疾病管理病种，治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付。此项政策不影响门诊特殊疾病医疗费用报销。

来源：甘孜州医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-15