白银市职工基本医疗保险门诊共济保障政策问答
根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》、《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》和《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，自2023年1月1日起，我市全面实施职工医保门诊共济保障政策。现将大家比较关心的职工医保门诊共济保障政策问题，解答如下：
一、什么叫门诊共济?
职工医保“门诊共济”有两重含义：一是统筹共济，对参保职工在定点医疗机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用。
二、为什么要建立门诊共济保障机制?
门诊共济改革实施前，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病费用支出，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。近年来，随着经济社会的发展，个人账户的局限性逐步凸显。一是从宏观大数据上看,职工医保个人账户资金积累数额逐年增大,大量资金闲置在个人账户,基金利用率不高。二是健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间的个人账户也不能共用，有病的不够用，没病的不能用，不能充分发挥保险的共济作用。因此，通过改革将门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变已经势在必行。
三、门诊共济保障改革的目标任务是什么？
门诊共济保障改革有五项目标：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
四、白银市的职工医保门诊共济保障待遇有哪些？
（一）个人账户划拨。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为每人每月80元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有,按规定结转使用。补缴以前年度欠缴和退休时不足年限基本医疗保险费的，不划拨个人账户。
（二）普通门诊费用报销。一个自然年度内，参保人员在一级及以上定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上政策范围内医疗费用，由统筹基金在最高支付限额内按比例支付。其中，起付标准为200元；统筹基金最高支付限额为1200元；在职职工和灵活就业人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为65%、60%和55%；退休人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%普通门诊费用的起付标准全年只有一个，实行累计计算。例如，2023年，在职职工小张在三级医疗机构发生四次门诊医疗费用（指医保政策范围内医疗费用），第一次是100元，第二次是50元，第三次是250元，第四次是3000元，则小张的第一、二次门诊费用和第三次门诊费用中的50元累计计入起付标准（100+50+50=200），第三次可以报销110元（200×55%），第四次可以报销1090元（1200-110=1090，3000×55%=1650>1090）。
五、门诊共济后到底是吃亏还是受益了?
改革前，我市的在职职工个人账户人均年计入额约为2428元（人均缴费工资5780元/月×3.5%×12个月），退休职工个人账户年计入额为1056元（88元/月×12个月）。改革后，我市的在职职工个人账户人均年计入额约为1387元（人均缴费工资5780元/月×2%×12个月），退休职工个人账户年计入额为960元（80元/月×12个月），在职和退休职工普通门诊费用报销限额都是1200元，也就是说，在职职工门诊待遇约为2587元（1387+1200），比改革前多了159元（2587-2428）,退休职工门诊待遇为2160元（960+1200），比改革前多了1104元（2160-1056）。因此，改革后参保职工的个人账户当期计入会减少,但总的门诊待遇更好了,特别是患病群众和老年人更加受益了。
当然，有些职工可能当年没有门诊就医需求，或者门诊就医费用达不到封顶线。对此，大家既要算眼前账,又要算长远账。虽然我们现在年轻健康,看病不多, 但是每个人都有年老和生病的时候,将有限的资金用在年老多病的人身上，从长远来看大多数人都会从这个改革中获益的。同时，大家也要理性看到，医保个人账户是医保基金的一部分，是大家的“看病钱”，不是工资收入和福利。
六、普通门诊医疗费用如何报销？
（一）实行联网直接结算。参保职工凭医保电子凭证、社会保障卡或者本人身份证在市内外开通普通门诊医疗费用直接结算的定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由医保部门与定点医疗机构结算。需要注意的是：普通门诊医疗费用报销业务量较大，医保经办部门不支持手工零星结算，因此参保人在欠费期间的普通门诊医疗费用不予报销，参保单位及个人应当注意及时缴费。
（二）优先使用统筹基金。在患者结算普通门诊医疗费用时，定点医疗机构会让患者选择医保支付或者个人自付。如果患者选择医保支付，定点医疗机构就会将患者的医疗费用信息上传至医保信息平台。对上传的普通门诊医疗费用，甘肃省医疗保障信息平台会优先按照门诊共济政策使用统筹基金予以报销，然后再用参保人个人账户余额结算，个人账户余额不足部分由参保人使用现金支付。
（三）支持错误业务撤销。职工医保普通门诊退费分两种情况：如果需要撤销的门诊费用未累计计算起付标准的，支持隔笔撤销；如果需要撤销的门诊费用累计计算起付标准的，须从最后一笔逐笔撤销。
七、哪些门诊费用不能在普通门诊报销？
下列门诊医疗费用，不纳入普通门诊支付范围：
（一）已按住院费用结算的院前门诊抢救医疗费用；
（二）已按门诊慢特病待遇支付的门诊医疗费用；
（三）已按谈判药品待遇支付的门诊医疗费用；
（四）已按孕期检查费待遇支付的门诊医疗费用。
（五）住院期间的门诊医疗费用。
（六）国家、省市规定的基本医疗保险不予支付的其它费用。
八、如何共济使用个人账户？
（一）家庭共济账户的使用范围。《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》明确规定：职工个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）创建家庭共济账户。参保职工家庭成员要共济使用参保职工个人账户，必须由参保职工创建家庭共济账户并绑定家庭成员。首先，通过微信小程序、支付宝小程序或者“甘肃医保”APP进入甘肃省医疗保障局移动端，进行实名、实人认证。然后，点击服务→个人医保服务→家庭共济功能即可使用绑定、解绑、划拨等家庭共济功能。
首次绑定家庭成员，参保人必需阅读并同意使用家庭共济账户的6个约定条件：（1）家庭共济账户可以用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；（2）家庭共济账户创建人为甘肃省职工医保参保人员且参保状态正常；（3）家庭共济账户的创建人及被共济人同一时间只能参加一个家庭共济关系；（4）家庭共济账户创建人向共济账户划拨金额不受限制，划拨次数不受限制；（5）被共济关系成员中是职工医保参保人的，当次发生的个人自付费用，优先使用本人个人账户资金；（6）家庭共济成员中最后一人移除后，家庭共济账户自动解绑。
创建家庭共济账户实行承诺制，由参保人承诺被共济人是参保人的父母、配偶或者子女，所提供信息真实、准确、完整、有效，自愿承担因提供信息不实、填报错误等导致的资金损失、违规责任等后果，同时承担因虚假承诺导致的其他责任。另外，绑定家庭成员时，16 岁以下儿童不需要进行人脸识别直接进行绑定；16 岁以上人员需要使用人本人进行人脸识别认证后，才可以被绑定家庭成员关系。
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来源：白银市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-01