迪庆州基本医疗保险城乡居民门诊“两病”用药保障及门诊慢特病待遇结算政策宣传

城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策

01、文件依据

《迪庆州医疗保障局财政局卫生健康委 市场监督管理局关于印发<迪庆州完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案>的通知》（迪医保发﹝2019﹞62号）

02、保障对象

参加城乡居民基本医疗保险,经规范诊疗确诊为高血压、糖尿病（以下简称“两病”）,需要服用相关药物进行治疗，但尚未纳入门诊慢性病管理或达不到申报条件的参保患者

03、用药范围

国家基本医保用药目录内降血压和降血糖的药品，优先选用目录内甲类药品、基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品

04、待遇报销

“两病”参保患者在本地二级及以下医疗机构购买降血压、降血糖药品纳入普通门诊待遇保障范围，政策范围内费用支付比例为50%，取消单次处方50元限额规定，与普通门诊其他诊疗合并累计年度限额,每年500元/人；已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，按照就高原则享受门诊慢特病待遇，不再享受普通门诊“两病”待遇

05、病种备案及结算流程

定点医疗机构执业医师开具诊断书—提交医保系统管理员进行备案—医师开具慢性病药物处方—收费人员规范上传慢病诊断、录入病种编码后按普通门诊进行结算

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“门诊慢性病”药店购药支付待遇试点政策

01、文件依据

迪庆州医疗保障局关于印发《扩大“门诊慢性病”待遇支付试点药店范围工作方案》的通知（迪医保发〔2022〕16号）

02、政策内容

我州已进行门诊慢性病病种备案的城镇职工、城乡居民参保人在州内门诊慢性病待遇支付试点零售药店购买慢性病药物可享受门诊待遇报销。

门诊慢性病病种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

03、结算流程

参保人凭定点医疗机构外配处方到试点药店购药（药店可通过互联网医院提供处方服务）—驻店药师审方、签字—参保人提供社会保障卡或医保电子凭证—销售人员通过系统读取患者信息并选择结算病种—录入购买药品信息后进行结算—打印结算单让患者确认签字后留存一份—参保人交纳自付部分（可下个人账户余额）后取药—完成门诊慢性病购药结算

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门诊慢特病定点医疗机构备案

01、文件依据及内容

根据《迪庆州医疗保障局关于优化本州门诊特殊病、慢性病备案管理的通知》（迪医保发〔2022〕10号）规定：

1.我州及省内异地参保人在迪庆州人民医院、迪庆州藏医院及各县（市）人民医院经规范诊疗确诊为门诊慢特病病种（特殊病诊断需符合医院等级要求），可直接在就诊医院申请门诊慢特病备案，病种备案后即可享受门诊慢特病报销待遇。

2.全省范围内门诊慢特病认定及备案结果互认，我州的参保人在省内异地已开通门诊慢特病备案权限的定点医疗机构就诊并确诊为门诊慢特病病种的可在就诊医疗机构申请门诊慢特病备案，备案后即可享受门诊待遇。

02、办理流程

参保人到符合条件的定点医疗机构就诊确诊为门诊慢特病病种—由接诊医师开具出院证或诊断证明—患者或家属携带诊断证明书到医院慢特病备案管理科室申请备案—工作人员审核后在医保信息系统进行病种登记—生成“云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书”返还参保人—完成备案。

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门诊慢特病异地就医政策

01、省内异地就医政策

我州已进行门诊慢特病备案的参保人在省内开通异地门诊慢特病结算功能的定点医疗机构就诊，相应病种的合规诊疗费用都可享受本州的门诊慢特病待遇报销政策，个人仅需支付自付部分

02、跨省异地就医政策

1、文件依据

《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

2、政策要点

a.住院、普通门诊和门诊慢特病异地就医统一执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的待遇政策。

b.纳入跨省异地直接结算的慢特病病种有：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗。

c.跨省异地就医备案程序：参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

d.结算流程：我州已进行上述5个门诊慢特病病种备案的参保人，因异地安置或转外就医需在省外定点医疗机构门诊进行相应病种的诊疗的，经参保地经办机构备案或自助备案后可在省外定点医疗机构享受门诊慢特病待遇直接结算，个人只需负担自付部分。