政策解读《玉溪市医疗救助实施办法（试行）》
近日，市政府印发了《玉溪市医疗救助实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》），聚焦减轻困难群众和大病患者医疗经济负担，提升医疗救助制度托底保障能力，统一规范了全市医疗救助制度，实现了医疗救助统市级统筹，确保困难群众基本医疗有保障。
一、《实施细则》的出台背景
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实党的二十大精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署和市委、市政府有关工作安排，依据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）等文件精神，制定本《实施办法》。
二、《实施办法》的总体要求
《实施办法》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
三、《实施细则》的工作重点
《实施办法》适用于参加基本医疗保险的本市户籍困难职工和城乡居民的医疗救助及相关管理工作。全文包括总则、医疗救助对象范围、医疗救助方式和标准、医疗救助经办服务、医疗救助资金管理、附则等内容，共6章36条。
（一）统一救助对象类别。医疗救助覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象分为：一类人员：特困人员；二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
（二）明确救助对象认定部门。明确了各类救助对象认定职能，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定；返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定；深度困难职工、相对困难职工由工会认定，认定后，由医保部门实施分类救助。
（三）明确救助保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生的医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。
（四）明确救助待遇标准
1.资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助资金支出。保持现行医疗救助分类资助参加居民医保政策稳定，对一类对象给予全额资助，对二类对象给予定额资助。
2.基本医保、大病保险政策。按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的一类、二类人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。
3.医疗费用救助。对一类人员实行全额救助，二类人员按照70%比例救助，三类人员按照60%比例救助，四类人员按照50%比例救助。其中：对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数10%确定，四类人员按照基数25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。起付线基数为全省上一年度居民人均可支配收入。
4、医疗救助年度最高救助限额。一类救助对象10万元，其他救助对象2万元。救助对象自然年度内可多次享受医疗救助，但不超过年度最高救助限额。
5、倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医保目录范围内年度个人自付医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线的部分，经县级乡村振兴、民政、工会等部门按照各自职责，评估认定存在因病返贫致贫风险的给予倾斜救助。一类对象救助比例为100％，其他救助对象为70％，年度救助限额2万元。
（五）费用结算。医疗救助实行定点医疗机构管理，救助对象在玉溪市参保的，实行“一站式”结算直接享受救助待遇。未在玉溪市参保的，依照申请在认定地予以救助。
（六）完善信息共享机制。各县（市、区）民政、乡村振兴、工会等部门应于每月向同级医疗保险经办机构推送医疗救助对象详细名册等信息，医疗保险经办机构要及时在医保系统中做好标识，确保待遇精准兑现。做好医疗救助与社会救助经办协同对接，按照职责分工做好医疗救助的申请受理、分办转办及结果反馈。
（七）健全高额医疗费用支出预警机制。医疗保障部门利用医保信息系统，筛查年度个人负担医疗费用超过监测标准的人群，每月推送给同级乡村振兴、民政、工会部门，分类形成风险预警信息台账。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。
四、《实施办法》的实施时间
《实施办法》自2023年1月1日起实施。
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- 关于印发《玉溪市医疗救助实施办法（试行）》的通知 [2022-12-11]
来源：玉溪市人力资源和社会保障局
发布：2022-12-14