常州医保：2023年度常州市城乡居民医疗保障政策解读

一、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保对象及缴费标准

（一）集中参保缴费期。

2023年度居民医保的集中参保缴费期为2022年10月1日-2022年12月31日。

居民在集中缴费期按时参保缴纳保险费的，自2023年1月1日起至2023年12月31日期间享受居民基本医疗保险待遇；

2022年12月31日后参保缴费的，设置3个月的待遇享受等待期，参保缴费成功次月起满3个月后方可享受居民医保待遇。

其中职工医保中断3个月内参加居民医保、户口迁移后首次参保、新生儿、医疗救助对象、退役军人及其随军未就业配偶、当年未就业的大中专毕业生（含全日制研究生）及刑满释放人员等群体当年度参加居民医保的不设待遇等待期。

（二）参保人员范围。

常州市行政区域内职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城乡居民：

（1）具有本市户籍的城乡居民；

（2）持有本市有效居住证的城乡居民（需既往曾参加过我市基本医疗保险）；

（3）持有我市居住证的入学前来常儿童（其父母有1人在参加我市职工基本医疗保险且缴费满12个月的）；

（4）在本市高等院校就读的在校学生；

（5）本市中小学、职业学校等学校就读的在校学生；

（6）本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

（三）2023年度个人缴费标准

居民医保和长期护理险参保人员的个人缴费部分同步缴纳。

二、如何办理居民医保参保缴费

（一）参保登记手续办理

1.2022年度居民医保正常参保缴费人员，参保人员身份信息未发生变化的视作延续参保，系统自动转化为当期正常参保登记；

2.新参保或参保人员身份等信息发生变化的人员应当及时办理参保登记或变更手续：

（二）特殊情形参保登记办理

1.新生儿参保缴费登记。新生儿自出生之日起3个月内，如法定监护人为其及时办理参保并缴费成功的，新生儿的居民医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿出生已满3个月但不满1周岁办理参保并缴费成功的，则从参保缴费的次月起享受居民医保待遇，费用报销不可以追溯。

2.非集中参保缴费期办理参保登记。对未在规定的集中参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民，经本人申请，补办保险年度内（2023年1月-12月）居民医保参保缴费的，补缴其全年个人缴费部分，需执行规定的居民医保待遇等待期，参保缴费成功次月起期满3个月后方可享受居民医保待遇，3个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

3.超过18周岁的在校生办理续保登记缴费。年满18周岁仍在我市就读的在校学生（大学生除外），在居民医保集中参保缴费期内需携带《在校生证明》，至学籍所在街道（镇）居民医保经办窗口办理续保认证手续，按“未成年居民”标准继续缴费。年满18周岁的非在校学生，且不在职工医保覆盖范围内，需至原办理参保手续的街道（镇）居民医保经办窗口办理信息变更手续，按“非从业居民”标准继续缴费。

4.因参军、至外地大学就读或参加职工医保、死亡等原因需要暂停或终止居民医保关系的，需至原办理参保手续的街道（镇）居民医保经办窗口办理停保或退保等手续。

（三）居民医保筹资政策及个人缴费渠道

居民医疗保险费中的个人缴费由税务部门负责征收，在集中参保缴费期内，办理参保登记手续后至税务部门办理缴费登记手续，按税务部门指定的缴费方式缴费。

其中在常高校大学生由学校统一办理参保缴费。

三、居民医保待遇

居民基本医保主要待遇政策一览表

备注：本表简要列举了居民医保部分主要的待遇类型和标准，您可登录“常州市医疗保障局”网站或关注“常州医保”微信公众号，进行详细了解；也可拨打“12393”，进行电话咨询。

（一）住院待遇

一个结算年度内，参保人员在本市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

注：参保人员在一个年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为最高支付限额标准；超过支付限额标准以上的医疗费用，基本医保统筹基金不予支付。

（二）门诊待遇

1.普通门诊统筹待遇

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补偿。具体标准见下表：

如何享受普通门诊统筹？

首诊机构：属于基层医疗机构的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

转诊机构：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构。

友情提示：参保人员办理转诊手续到某一家转诊机构后，以后长期固定在该转诊机构就医的，无需每次就医前再办理转诊手续，期间一旦到其他医疗机构就医刷卡结算，该次转诊周期自动终止。

参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、未成年居民和高校大学生就医、异地就医参保人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。

2.门诊慢性病待遇

2.1门诊慢性病病种范围：高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。

2.2申请办理。参保人员持定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍或居住地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。除高血压、糖尿病外的其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。

2.3门诊慢性病待遇支付标准

3.门诊特殊病待遇

3.1门诊特殊病范围。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

3.2申请认定。患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、医保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。

3.3.待遇支付标准。一个年度内，在选定的定点医疗机构就医发生的合规特定病费用按以下标准支付。

4.国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品、特定病药品待遇

4.1药品范围。我市“双通道”药品管理范围及单独支付药品品种统一执行省医保部门公布的国谈药双通道管理及单独支付药品名录、并根据省医保部门统一要求及时更新。对部分使用周期长、疗程费用高、临床价值高且未纳入省双通道管理及单独支付的药品，纳入我市特定病药品目录范围，参照国谈药双通道单独支付药品管理。

4.2待遇支付标准。参保人员在国谈药定点医院和定点药店使用药品时，按以下标准支付：

4.3申请认定。患者携带相关病历材料（病理学或细胞学诊断、影像学报告、基因检测结果及诊治记录、出院小结等材料）至国谈药定点医院的责任医师处就诊，符合政策规定的由责任医师及医院确认，选择好约定购药的定点医院和定点药店后按规定向医保经办机构上传资料备案后即生效。

5.其他待遇

5.1居民医保生育待遇。 对连续参加居民医保满一年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

5.2新生儿居民医保追溯报销待遇。符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

5.3特殊人员用血医保支付待遇。患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。

如何办理手续？

患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件等至医师所在医院办理相关手续。

5.4苯丙酮尿症。未成年居民第一诊断为典型的苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.0）或四氢生物喋呤（BH4）缺乏症等其他高苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.1）的患者，在定点救助医院发生的符合省采购管理要求的必需检查项目、治疗药品及特殊治疗食品的医疗费用纳入我市儿童苯丙酮尿症病种保障范围，医保统筹基金按75%比例予以支付，0-6岁、7-13岁、14-18岁年度内医疗费用支付限额分别为1.5万、2万、2.5万。

如何办理享受待遇？

参保人员在定点救助医院（常州市妇幼保健院）办理江苏省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。

四、大病保险待遇支付政策

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特定病合规医疗费用。

城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇。

五、医疗救助待遇支付政策

对救助对象在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。医疗救助的医疗费用范围参照城乡居民大病保险保障范围执行。

注：患省定罕见病的救助对象，在指定治疗机构治疗经省医保罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。

六、异地就医政策待遇

（一）异地就医范围对象

（二）异地就医登记备案

（三）异地就医待遇标准

1.医保目录及范围。参保人员在江苏省内异地就医直接结算时发生的门诊住院费用，执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围（以下简称医保目录及范围）；参保人员跨省异地就医直接结算时发生的门诊住院费用，执行就医地规定的医保目录及范围。

2.医疗保险待遇。参保人员按规定办理异地长期居住备案手续或异地急诊发生的医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。参保人员按规定转诊到市外医疗机构继续就医发生的医疗费用，医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就医发生的医疗费用（限住院、特定病费用、双通道药品），医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低20个百分点。

（四）异地就医费用结算

异地就医分为通过异地就医信息系统直接结算医疗费用（以下简称直接结算）和参保人先行全额垫付医疗费，再回参保地医保经办机构或委托机构零星报销（以下简称零星报销）两种。

1.直接结算。办理了异地就医备案手续的人员，持医保电子凭证或社会保障卡在异地就医联网医疗机构就医时，可直接结算。

2.零星报销。

（五）医保中心经办机构大厅地址

七、医保电子凭证

在已开通医保电子凭证的医保定点医疗机构和药店就医购药时，仅需出示医保电子凭证二维码，即可直接结算医保费用。

医保电子凭证可通过“常州医保”微信公众号“微业务—医保电子凭证”菜单线上领取，也可通过国家医保APP、微信、支付宝、授权金融机构等经由国家医保局和江苏省医保局认证授权的第三方渠道激活使用。没有智能手机的学生可以通过家长手机利用国家医保APP添加亲情账号的方式激活领取。

如遇政策调整，则按新的政策、规定执行。