政策解读《绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

2023年1月1日起，《绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已正式开始实施。

建立健全门诊共济保障机制，是推进医疗保障制度改革的重要举措，将有效提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，让我们一起看看《细则》的具体内容吧！

一、保障人群

全体职工基本医保参保人员，包括：

1.在职职工（含灵活就业人员，下同）；

2.退休人员。

二、门诊共济保障制度的主要变化

01、“一改变”

改革个人账户计入办法，个人账户每月划入金额较原政策会有所变化。

新旧政策对比

02、“两增加”

①新增普通门诊费用报销保障；

②新增“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障。

03、“个人账户全家共济”

职工本人及其配偶、父母、子女可按规定共用。

三、个人账户使用范围

♦个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

♦可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

♦个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

四、门诊共济保障方式

门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。

五、普通门诊统筹保障待遇标准

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入门诊统筹保障。门诊统筹保障待遇政策如下：

六、高血压、糖尿病门诊用药保障

♦参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”（高血压、糖尿病）患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

♦“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合政策规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。

♦“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。