政策解读《黔西南州长期护理保险定点服务机构管理办法（修订）》
一、起草背景
根据《州人民政府办公室关于印发黔西南州长期护理保险制度试点实施方案（修订稿）的通知》（黔西南府办发〔2022〕23号）有关精神，为进一步推动黔西南州长期护理保险（以下简称长护险）制度实施，规范黔西南州长期护理保险定点服务机构管理，州医保局结合前期长护险制度试点工作实际，对《黔西南州长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》进行修订。
二、修订依据
1.《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案（修订稿）》（黔西南府办发〔2022〕23号）。
2.《黔西南州长期护理保险制度扩面实施细则（修订稿）》（黔西南医保发〔2022〕8号）。
三、《管理办法（修订）》的主要内容
《黔西南州长期护理保险定点服务机构管理办法（修订）》共有总则、遴选、定点服务机构准入条件、定点服务机构遴选流程、服务机构职责范围、协议管理、考核及结果运用、结算、监督、退出、附则等共十一章六十一条，主要内容有：
（一）总则。
1.定点服务机构是指依法成立具有法人资质、能够开展长期护理保险服务的机构。
2.明确州医保局是本州长期护理保险定点服务机构的行政主管部门，负责本州定点服务机构的规划、标准制定、异议复核等相关管理工作。
（二）遴选原则。
1.遴选原则：总量控制、合理布局、择优确定；坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理机制；兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。
2.明确定点服务机构实行遴选评估制，符合条件的服务机构在规定的时限内按要求向委托经办机构进行申请，提交申请资料；委托经办机构组织实地验看，并将审核结果、验看情况上报州医保局；州医保局负责对申请机构所提交的申请材料进行复核，通过后签订协议。
（三）准入管理。明确各类定点服务机构的申请条件及不予受理情形。同时规定，定点服务机构（定点评估服务机构除外）在符合基本条件和专业条件的基础上，若满足上门服务机构要求的基本条件和专业条件，可同时申请定点居家上门服务机构；但上门服务专职护理人员不能与机构内服务专职护理人员交叉开展护理服务工作，并单独建立管理机制。
（四）遴选流程。明确遴选流程包括：机构自愿提交申请、资料受理及初审、现场核查、综合评估、出具审核意见、社会公示、协议签订、悬挂标牌等。
（五）服务机构职责范围。明确定点护理服务机构为入住本机构的失能参保人员提供的生活照料服务；定点居家上门服务机构派遣护理人员定期上门为失能参保人员提供生活照料服务；定点辅助器具服务机构为居家失能参保人员提供居家失能辅助器具租赁和辅助耗材销售服务；定点评估机构根据国家长期护理失能等级评估标准为失能申请人进行失能评估。
（六）协议管理。明确定点服务机构应执行长期护理保险政策，履行服务协议，并接受各级医保部门的监督管理；明确违约处理、暂停服务协议、解除协议等各类情形；因违规、违约行为导致产生的服务（护理）费用，长护险基金不予支付，已支付的由委托经办机构全额追回。
（七）考核及结果运用。明确年度考核采取百分制计算，结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级；结果运用对该定点服务机构主要负责人进行约谈、约谈并限期整改，予以通报批评、暂停服务协议3个月，并限期整改。
（八）结算机制。明确费用结算实行服务质量保证金制度。定点服务机构应于次月10日前将上月发生的护理费用明细等结算资料按要求报送委托经办机构。符合规定的服务费用，由委托经办机构按月支付费用的95%给定点服务机构，其余的5%作为服务质量保证金。服务质量保证金的拨付与年度考核结果挂钩。
（九）监督考核。明确各级医保局和委托经办机构负责对长期护理保险定点服务机构进行监督检查和管理；定点服务机构违反长期护理保险管理规定，欺诈骗取长期护理保险基金的，涉及行政违法的，移交行政主管部门处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任
（十）退出机制。明确定点服务机构违反服务协议被暂停服务协议、解除服务协议及因停业、歇业或其他原因不再具备定点资格的规定。
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- 关于印发《黔西南州长期护理保险定点服务机构管理办法（修订）》的通知 [2023-01-10]
来源：黔西南州医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-18