政策解读《遵义市职工基本医疗（生育）保险实施办法（修订）》
为深入推进《遵义市职工基本医疗（生育）保险实施办法（修订）》（以下简称《实施办法》）的贯彻实施，加深公众对职工基本医疗（生育）保险政策的了解、支持和认同，现将修订后《实施办法》解读如下：
一、《实施办法》修订的背景是什么？
现行《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》（遵府发〔2010〕28号）于2011年1月1日实施，随着上级政策的调整，为进一步规范职工基本医疗（生育）保险政策，提升职工参保人医疗保障待遇水平，需要对现行文件进行及时修订完善。
二、《实施办法》主要内容有哪些？
《办法》共有六章，总体框架沿用原文件框架，根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔2021〕27号）、《省医保局、省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(黔医保发〔2021〕62号）、《省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知》(黔医保发〔2021〕63号）等相关文件精神，对城镇职工基本医疗（生育）保险的参保管理、保费征缴、待遇标准、经办服务与监督管理、部门职责等予以明确和规定。在现行城镇职工基本医保政策的基础上，作出了相应的调整。
该《办法》中一系列的政策调整，完善了我市城镇职工医疗保险制度设计，增强了医保基金的社会共济功能，提高了医保基金的使用效率和参保人员待遇标准。
第一章 为总则，共8条，明确职工基本医疗（生育）保险的制定要求和定义范围，明确职工基本医疗（生育）保险的基本原则，明确责任主体和各参与部门的工作职责。
第二章 为参保管理，共4条，明确职工基本医疗（生育）保险的参保范围，单位与个人的义务及参保登记相关规定。
第三章 为保费征缴，共5条，明确职工基本医疗（生育）保险费的征缴单位，基金构成，缴费费率缴费基数相关规定，明确大额医疗补助相关事宜。
第四章 为医疗（生育）待遇，共12条，明确各类人员享受职工基本医疗（生育）保险待遇条件，明确医保退休的条件；明确中断补缴相关事宜；明确生育津贴待遇享受条件；明确由市医保局另行制定职工基本医疗（生育）保险待遇支付标准、支付比例、支付方式、最高支付限额、移接续、基金支付范围、定点医药机构管理、就医管理、医疗费用结算以及异地就医政策，明确鼓励发展商业健康保险。
第五章 为监督管理与经办服务，共4条，明确市、县（市、区）医疗保障局会同相关部门加强职工基本医疗（生育）保险基金收支管理，监督检查，及时发现并防范化解各类风险；明确医疗保障经办机构制定公共服务事项清单和服务指南并向社会公开，规范业务经办标准化流程，提供医疗保障相关经办服务；明确对定点医疗机构和定点药店（以下统称定点医药机构）实行协议管理。
第六章 为附则，共3条，明确老红军、离休人员、二级乙等伤残军人等特殊群体，其医疗保障仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定执行；明确废止原《实施办法》；明确国家和省对职工基本（生育）保险政策另有规定的，从其规定。
三、《实施办法》主要修订了哪些内容？
本次调整主要有五个方面：
一是建立大额医疗补助。将原大额医疗基金按黔医保发〔2021〕62号文件规定调整建立为大额医疗补助。参保人员在一个自然年度内，住院（不含生育住院、各种情形单病种住院）、特殊药品、门诊慢特病特殊病种的费用，在经过基本医疗报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、各类超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大额医疗补助基金对超过起付线的合规费用（不含全自费、各类超标费用）分段按比例支付。大额医疗费用补助年度起付标准为4000元；分段支付比例为：起付线以上、6万元（含）以下的支付70%；6万元以上、10万元（含）的支付80%；10万元以上的支付90%；年度支付限额为30万元。
二是扩大生育保险参保范围。《办法》将享受失业保险待遇的失业人员纳入了生育保险的保障范围，此举扩大了生育保险的覆盖范围，对进一步推动发挥生育保险对支持适度生育的基础性、长期性制度保障功能起到了示范性作用。
三是优化补缴政策。依据《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号），优化了遵义市职工基本医疗（生育）保险补缴政策。《办法》将现行“中断缴费2个月后需续保的，应当补缴所欠医疗保险费，补缴的保险费不划个人帐户，且设定90日待遇享受等待期。”调整为“参保人员中断缴费3个月（含）以内的，按规定补足欠缴的职工基本医疗（生育）保险费并恢复正常缴费的，从缴费之日起恢复享受职工基本医疗（生育）保险待遇，中断期间发生的医疗费用统筹基金予以支付；中断缴费超过3个月后恢复正常缴费的，从缴费当月起2个月后享受医疗（生育）保险待遇，中断缴费期间和待遇享受等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。”。
四是严格规范缴费年限。严格执行《省医保局关于统一职工基本医疗保险缴费年限有关事宜的通知》（黔医保发〔2021〕85号），将现行缴费年限政策调整为“（一）我市职工医保启动前（2001年2月18日）已经参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于10年。（二）我市职工医保启动后到2016年12月31日前参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于15年。（三）2017年1月1日以后参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于25年。（四）无法确定参加工作时间的，以首次参加职工基本医疗保险时间作为参加工作时间。”规定，明确职工医保退休缴费年限。
五是明确被追究刑事责任判刑收监的参保人员待遇享受问题。《办法》明确“被追究刑事责任判刑收监的参保人员，服刑期间不再享受职工基本医疗（生育）保险待遇；刑满释放后，依规享受职工基本医疗（生育）待遇。监外执行的，按时足额缴费后享受职工基本医疗（生育）待遇”。
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- 关于印发《遵义市职工基本医疗（生育）保险实施办法（修订）》的通知（2023年起施行） [2022-12-30]
来源：遵义市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-09