政策解读《武汉市职工基本医疗保险实施细则》
一、制定依据
2022年，武汉市人民政府印发《武汉市基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第313号），实施时间为2023年1月1日。《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（2001年10月31日市人民政府令第126号公布、2005年9月1日市人民政府令第164号修改）同时废止。
为保证我市职工医保制度平稳实施，我局依据《武汉市基本医疗保险办法》（市人民政府令第313号）授权，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）和《武汉市基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第313号）等有关法律和政策规定，在《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府126号、164号令）及其他现行执行的政策文件基础上，结合我市实际，制定了《武汉市职工基本医疗保险实施细则》（以下简称《细则》）。
二、主要内容
（一）明确参保范围
1.本市所有国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，以及国家规定应当参加职工医保的其他人员。
2.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加我市职工医保，不受户籍限制。灵活就业人员参加职工医保，原则上男性应满16周岁、未满60周岁，女性应满16周岁、未满55周岁。
3.参加职工基本医疗保险，应同步参加职工大额医疗保险。
（二）确定职工基本医疗保险基金筹集方式和标准
1.职工医保费由用人单位和职工按月缴纳。
2.职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。职工月平均工资或者当月工资低于全省统一确定的社会保险缴费基数标准60%的，以全省统一确定的社会保险缴费基数标准的60%作为缴费基数；超过全省统一确定的社会保险缴费基数标准300%的，以全省统一确定的社会保险缴费基数标准的300%作为缴费基数。
职工按照本人缴费基数的2%缴纳职工医保费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按照8%缴纳职工医保费。职工应当同步缴纳职工大额医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。
3.灵活就业人员按月以全省统一确定的社会保险缴费基数月标准的6%，自行缴纳职工医保费。灵活就业人员应当同步缴纳职工大额医疗保险费，由本人自行缴纳。
（三）确定以灵活就业人员身份参加职工医保的待遇期
1.首次参加职工医保的灵活就业人员，按规定连续缴费满六个月后，从第七个月起享受职工医保待遇。
2.灵活就业人员中断缴纳职工医保费的，按照下列规定处理：
连续中断缴费三个月以内的，在补足中断缴费期间的医疗保险费后，医疗保障经办机构应补付其中断缴费期间的职工医保待遇；
连续中断缴费超过三个月或者一个年度内累计中断缴费四个月以上重新缴费的，视为首次参保。
随用人单位参加职工医保后，与单位解除、终止劳动关系而中断职工医保的，自与单位解除、终止劳动关系或用人单位停止缴纳其职工医保费起三个月（含办理当月）内，以灵活就业人员身份参加职工医保的，按规定补足中断缴费期间职工医保费的，补付其中断缴费期间的医保待遇；四至六个月以内参保的，从缴费的次月起享受职工医保待遇；超过六个月参保的，按规定连续缴费满六个月后，从第七个月起享受职工医保待遇。
（四）明确医疗保险缴费年限
职工达到法定退休年龄时，缴纳职工医保费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计缴费年限满30年且实际缴费年限满10年、女性累计缴费年限满25年且实际缴费年限满10年的，个人不再缴纳职工医保费，应当继续缴纳职工大额医疗保险费。按规定办理退休手续后次月起享受退休人员医疗保险待遇。缴费年限不符合规定的，单位职工应一次性补足缴费年限；灵活就业人员可选择一次性补足缴费年限，或继续按月缴纳至规定缴费年限后享受退休人员医疗保险待遇。用于一次性补足缴费年限的费用不划拨个人账户。
（五）明确职工医保待遇
1.职工医保参保人员按规定享受职工医保统筹待遇和个人账户待遇。职工医保统筹待遇包括普通门诊、门诊治疗慢性病和特殊疾病和住院待遇。同步享受职工大额医疗保险待遇。
2.职工医保基金支付范围应符合国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的有关规定。
3.职工医保参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一级、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。
4.医疗费用在统筹基金起付标准以上的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按规定的比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80%：
一级医疗机构及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）统筹基金支付92%，职工个人自付8%；二级医疗机构统筹基金支付89%，职工个人自付11%；三级医疗机构统筹基金支付86%，职工个人自付14%。
享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例提高2%。
（六）明确异地就医待遇标准
经医疗保障经办机构办理职工医保异地安置、长驻外地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、长驻地、长期居住地定点医疗机构普通门诊、门诊慢特病、门诊紧急抢救和住院发生的医疗费用，按照在我市统筹范围就医规定办理。其他情形的，在我市统筹范围以外的医疗机构就医发生的医疗费用，个人先支付10%，余额按照在我市统筹范围就医的规定办理。
（七）明确施行时间
《细则》自2023年1月1日起施行，有效期5年。
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- 关于印发《武汉市职工基本医疗保险实施细则》的通知 [2022-12-30]
来源：武汉市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-13