《厦门市医疗救助办法》政策重点问答
为贯彻落实国家和福建省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的统一部署，2022年11月，厦门市修订出台了《厦门市医疗救助办法》（以下统称《办法》）。《办法》通过统一和规范医疗救助制度，突出“精准救助”，做好困难群众重特大疾病医疗保障，将于2023年1月1日起正式实施。
一、什么是医疗救助？医疗救助方式又有哪些？
答：医疗救助是保障困难群众获得国家基本医疗卫生服务，减轻困难群众医疗负担，维护困难群众基本医疗权益的基础性制度安排。医疗救助包括以下两个方式：
一是资助参保。对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予分类资助；二是门诊、住院医疗费用救助。医疗救助对象在定点医疗机构门诊和住院、在定点零售药店购买“双通道”药品，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险等已支付的金额，对个人自付医疗费用给予一定比例救助。
二、医疗救助对象有哪些？
答：《办法》严格执行国家和省统一要求，医疗救助对象按困难程度由高到低分为以下五类：
第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；
第二类：重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；
第三类：最低生活保障对象、农村易致贫返贫人员、脱贫（享受政策）人员；
第四类：最低生活保障边缘家庭成员；
第五类：不符合上述四类医疗救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
同时符合以上多重救助身份的人员按就高不就低原则给予救助，不重复享受医疗救助待遇。
三、第五类医疗救助对象因病致贫重病患者的认定条件包括哪些？
答：因病致贫重病患者认定应同时符合以下条件：
（一）申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过本市上年度居民人均可支配收入的；
（二）申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于本市最低生活保障边缘家庭标准；
（三）家庭财产符合本市最低生活保障边缘家庭条件。
四、医疗救助对象的认定部门是哪些部门？
答：民政、卫生健康、乡村振兴、残联、退役军人事务等部门依据各自职责，负责相关医疗救助对象认定工作，具体如下：
第一类医疗救助对象特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）由民政部门认定。
第二类医疗救助对象中的重点优抚对象由退役军人事务部门认定；革命“五老”人员由民政部门认定；计划生育特殊家庭成员由卫生健康部门认定；重度残疾人由残联认定。
第三类医疗救助对象中的最低生活保障对象由民政部门认定；农村易致贫返贫人员、脱贫（享受政策）人员由乡村振兴部门认定。
第四类医疗救助对象中的最低生活保障边缘家庭成员由民政部门认定。
第五类医疗救助对象中的因病致贫重病患者由民政部门会同医疗保障经办机构认定。
五、若个人既是特困供养人员身份又是计生特殊家庭成员身份，请问怎么享受医疗救助呢？
答：《办法》明确，同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助，不得重复享受医疗救助待遇。以此为例，由于特困供养人员属于第一类医疗救助对象，计划生育特殊家庭成员属于第二类医疗救助对象，因此按待遇就高不就低原则，个人可按第一类医疗救助对象身份享受较高的医疗救助待遇。
六、哪些医疗救助对象可享受资助参保政策？
答：第一、二、三类医疗救助对象可享受资助参保政策，其中：对第一、二类医疗救助对象给予全额资助；对第三类医疗救助对象按照90%比例给予定额资助。
温馨提示：
1.符合条件的新增医疗救助对象在享受资助参保后，相关待遇从认定之日次月起生效；
2.若认定前个人当年已参保的，不再资助参保。
七、哪些医疗费用可纳入医疗救助待遇保障范围？
答：根据国家明确要求，医疗救助严格执行基本医疗保险支付范围及标准。医疗救助对象发生以下医疗费用，纳入医疗救助待遇保障范围：
（一）基本医疗保险门诊、住院起付标准以下的医疗费用；
（二）基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下由个人按比例负担的医疗费用；
（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；
（四）医保目录乙类范围的药品、医用耗材、医疗服务项目按比例先由个人支付部分，以及药品和医用耗材医保支付标准以上最高销售限价以下部分的医疗费用。
八、哪些医疗费用不纳入医疗救助保障范围？
答：医疗救助对象发生以下医疗费用，不纳入个人自付医疗费用及医疗救助待遇计算范围：
（一）在非定点医药机构发生的（急诊和抢救除外）；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
九、医疗救助对象的救助起付标准是多少？
答：按医疗救助对象类别分设救助起付标准如下：
1.第一、二、三类医疗救助对象不设救助起付标准；
2.第四类医疗救助对象按我市2021年居民人均可支配收入的10%左右确定，为6000元；
3.第五类医疗救助对象按我市2021年居民人均可支配收入的25%左右确定，为16000元。
十、医疗救助对象的救助比例是多少？
答：按医疗救助对象类别分设救助起付标准如下：
1.第一类医疗救助对象救助比例100％；
2.第二、三类医疗救助对象救助比例95％；
3.第四类医疗救助对象救助比例85％；
4.第五类医疗救助对象救助比例50％。
十一、医疗救助对象的年度救助限额是否有调整？
答：有调整。一是救助限额提高。第一类救助对象的年度救助限额不封顶，第二至五类救助对象的年度救助限额统一为13万元。二是结构优化。原本我市门诊和住院救助分设了救助限额，如第二类救助对象住院不超过10万元，门诊不超过3万元，门诊救助力度相对有限，现优化调整为门诊和住院可统筹共用年度救助限额，进一步增强了综合保障力度，有效助力防范化解因病致贫返贫。
十二、医疗救助对象如何获得门诊、住院医疗费用救助？
答：根据国家和省统一要求，《办法》建立完善依申请救助机制，并全面畅通医疗救助获得渠道，确保及时救助、精准救助，具体包括以下方式：
一是第一、二、三、四类救助对象不需申请，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助。可持本人医疗保障凭证到定点医疗机构就诊，应由救助对象个人支付的医疗费用，由个人直接支付给定点医疗机构；应由医疗救助资金支付的医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构按规定结算。
二是第五类医疗救助对象实行依申请一次性救助，具体申请和审核审批程序按照国家、省有关规定执行。
十三、若个人参加异地的基本医疗保险，但又属于厦门市医疗救助对象，如何实行门诊、住院医疗费用救助？
答：《办法》通过建立临时救助与医疗救助相衔接机制，确保我市医疗救助对象均可及时享受待遇，主要包括：
一是待遇标准，非本市基本医疗保险参保人员，经民政部门认定为本市医疗救助对象的，按规定执行本市医疗救助标准；二是申请流程，由救助对象本人按临时救助程序向户籍（居住）地街道（镇）申请救助，民政部门按临时救助程序审批发放救助费用。
十四、什么是倾斜救助？如何申请倾斜救助？
答：对经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重，导致基本生活严重困难的救助对象，每年度根据医疗救助资金结余情况，实行依申请一次性倾斜救助。具体申请和审核审批程序按照国家、省有关规定执行。
十五、若有救助方面的疑问，如何咨询联系？
答：若有救助对象认定方面的问题，可向本问答第四题所列的部门咨询；若有救助待遇方面的问题，可拨打我市医保服务热线电话0592-12345转5。
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来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-07