政策解读《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我市立足本市实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（襄政办发〔2020〕46号）。提高普通门诊统筹保障水平。参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障。

为什么要实施门诊共济？襄阳门诊共济改革涉及哪些方面？改革后职工在门诊就医有哪些保障？我们一起来看看

一、为什么要实施职工医保门诊共济？

一是个人账户存在局限性。1998年建立职工医保伊始，我省实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保大病，个人账户保门诊”的模式。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。对此，国家开始探索开展门诊保障，部分省、市已开展职工门诊共济，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。

二是增强基金的统筹保障功能。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我市立足本市实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（襄政办发〔2020〕46号）。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

二、个人账户是不是要取消了？

个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。只是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，从整体上来看的确会减少个人账户新注入资金，具体到地市、具体到个人，每个人减少的资金量都不太一样，有些人多，有些人少。

三、用人单位缴纳费用不再划入个人账户，将用在什么地方？

通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。这部分钱是从个人账户平行转移到了统筹基金里，是用到门诊共济保障上面去了。有了这笔钱，就更有利于用大数法则来化解大家的医疗费用风险，大家的门诊医疗费用也可以进一步提高报销待遇。从患病群众的需求来说，门诊的保障就会更好，保障效应就会更大。同时也不必再增加企业和个人的缴费负担去提高门诊共济保障待遇。

四、参保缴费比例有变化吗？

灵活就业人员缴费比例略有变化：

统账结合： 缴费比例由9％调整为10％；

单建统筹： 缴费比例由6％调整为8％；

失业人员专户同步按灵活就业人员规则调整。

五、退休不满足年限补缴的有变化吗？

选择一次性补缴的，没有变化。选择“退休继续缴费”的，若按“统账结合”方式缴费，费率由8％调整为10％（含单位职工及灵活就业人员）；若按“单建统筹”方式，缴费比例为8％。

六、个人账户划拨有变化吗？

（一）在职人员划拨比例：1、以“统账结合”参保人按年龄45周岁前以及45周岁以后的划拨比例由3.2％、3.8％统一调整为2％；

2．按单建统筹方式参保人员无变化；

3．公务员医疗补助险种的个人账户划拨无变化。

（二）退休人员划拨比例

1． 2022年12月31日前“退休待遇享受标志”为“正常享受”的退休人员：由原按照退休工资4％划拨个人账户，现统一调整为按95元／月计入个人账户。

2． 2022年12月31日起选择一次性补缴退休人员：在职期间按单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户；在职期间按统账结合或统账结合与单建统筹方式混合参保的人员，退休后按95元／月计入个人账户。

3． 退休继续缴费人员：在按月缴费期间，以统账结合方式缴费，按本人缴费基数的2％划拨个人账户；选择单建统筹方式缴费的补缴不满足年限期间不划拨个人账户，在满足缴费年限后，系统根据在职期间的参保类型进行判断在其“退休待遇享受标志”变更为“正常享受”后是否划拨账户。判断规则为：在职期间全部以单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户；在职期间按统账结合和单建统筹方式混合参保人员，退休后按95元／月计入个人账户。

七、个人账户划拨减少，职工门诊看病能报销吗？

可以报销。职工参保人员在定点医疗机构使用“普通门诊”、药店使用“药店购药”医疗类别进行结算，其政策范围内的医疗费用可享受职工门诊共济报销待遇。门诊共济按照湖北省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

八、职工门诊共济如何报销？

职工医保待遇享受期内发生门诊费用的，符合政策的费用可以报销。具体报销政策为：一个自然年度内，在职职工普通门诊共济起付标准为500元，退休人员普通门诊共济起付标准为400元。在职人员门诊共济年度最高支付限额为2700元，退休人员为3100元。

起付标准以上、最高支付限额以内的费用报销比例为：在职职工在三级、二级、一级医疗机构报销比例分别为50％、60％、70％；退休人员分别为60％、70％、80％。外配处方药店购药按为其出具处方的定点医疗机构级别报销。

九、不在待遇享受期的费用能报销吗？

不在待遇享受期（如暂停参保、欠费3个月以上、上月未核定等）发生的本地或异地门诊医疗费用，统筹基金不予报销，可使用个人账户金额支付。

灵活就业人员首次参保的前6个月、单位参保当月、终止参保等不可以享受门诊共济待遇，也不可以使用个人账户支付门诊费用的。

十、从在职转为退休的人员门诊共济待遇按什么标准享受？

一个自然年度内，职工退休前和退休后的门诊共济起付标准、最高支付限额连续计算。

十一、怎么办理职工门诊共济报销？

均在定点医药机构前台结算。如在医院门诊或诊所就诊的，

参保人凭社保卡或医保电子凭证就诊，选择“普通门诊”医疗类别；系统计算完成后，由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算。

处方流转信息平台上线前，如在药店结算的，参保人员持医疗机构开具的门诊病历和处方，凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点药店使用“普通门诊”医疗类别进行结算，享受职工门诊共济待遇，参保人员只支付按规定个人应负担费用。

十二、在异地门诊费用能报销吗？

可以，在异地开通门诊联网结算的定点医疗机构就诊，即可联网结算，不需要异地就医备案。

异地直接结算时按照就医地目录、参保地政策计算待遇。

十三、门诊费用可以享受二次报销吗？

职工医保门诊共济保障待遇中属个人支付部分费用（含自费、超限额等）不纳入职工大额医疗费用补助、公务员补助保险、医疗救助及53年前复员转业退休人员医疗补助范围，53年前复员转业退休人员普通门诊医疗补助按每月95元标准划入个人账户。