政策解读《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》

一、DRG点数法付费范围是哪些？

答：全市基本医疗保险参保人员本地发生的住院费用（含恶性肿瘤门诊特定放化疗、超声乳化，不含生育保险费用）纳入DRG点数法付费管理，市外异地就医病例、按床日付费的护理和康复病例、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人等医疗费用暂不纳入。

二、DRG点数法付费总额预算包括哪些基金？

答：基本医疗保险基金和大病医疗保险基金。

三、DRG点数法付费对参保人员有什么影响？

答：DRG点数法付费是医保对定点医疗机构住院费用的付费方式。参保人员医疗保险待遇仍按照我市相关医疗保险政策规定执行，不受影响。

四、“双通道”单独支付管理的药品是否纳入总额预算管理？

答：纳入我市“双通道”单独支付管理的药品，在我市定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用不纳入总额预算管理。对参保患者在医疗机构住院期间发生的，符合规定的且纳入DRG点数法付费范围的“双通道”单独支付药品费用按实（全口径费用）进行补偿。

五、什么是医疗机构按DRG点数法付费的结付率？

答：医疗机构DRG结付率=DRG医保实际结付费用÷按项目付费应付费用×100%。结付率计算目前只涉及基本医疗保险基金和大病医疗保险基金。

“双通道”单独支付管理药品补偿后，医疗机构实际年终决算结付率＞110%的，按110%结付率结算；医疗机构实际年终决算结付率≤110%的，按实际年终决算结付率结算；医疗机构实际年终决算结付率＜100%的，可视医保基金年度运行情况，对中医类、儿科类、传染病类、精神疾病类等专科医疗机构，以及设有国家、省重点专科的医疗机构给予适当补偿，最多补偿至100%。

来源：南通市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-29

政策解读《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》

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