政策解读《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
为使广大参保职工掌握了解《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（简称《实施细则》），现就《实施细则》相关政策解读如下。
一、《实施细则》制定背景
建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是国家和省关于深化医疗保障制度改革的重要部署。党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、省委、省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）明确要求“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。明确通过3年左右的过渡期（到2023年），逐步实现改革目标；2021年12月，云南省人民政府办公室印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），提出建立职工基本医疗保险门诊共济保障具体措施，要求各州市人民政府2022年12月底前出台实施细则并执行。文山州委全面深化改革领导小组将建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，纳入我州2022年深化改革台账任务，要求按时限要求出台文件，完成改革任务。
结合我州职工门诊个人账户资金结余较大（至2021年底，全州个人账户累计结余8.6亿元，人均结余近4000元）、普通门诊保障不足（尤其是老年人）、个人账户家庭共济保障机制不全等问题，我州按照《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》的要求，制定《实施细则》，细化各项政策措施，完善职工医保参保人员门诊保障机制，建立互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。提出通过改革个人账户资金划拨结构、建立职工门诊待遇保障机制和完善职工及其父母、配偶、子女等直系亲属共同使用个人账户资金支付医保目录内自付医疗费用的措施。
二、《实施细则》基本原则和主要内容
（一）《实施细则》基本原则。坚持保基本、稳政策、促联动的原则，实行统筹共济，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换，确保改革前后待遇顺畅衔接，切实维护参保人员权益。
（二）《实施细则》主要内容。对标对表省《实施办法（暂行》要求，制定了总则、门诊保障办法、个人账户管理、信息系统建设、经办服务、监督管理、法律责任、附则8个部分31条，主要包括：
1.明确了保障对象。将在我州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。
2.新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线60元，报销比例55%；州级及以上大医院等三级定点医疗机构的起付线90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。最高支付限额达到6500元。
3.保持现行门诊政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。
4.提升个人账户使用效益。一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据省级政策要求，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按原比例划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
三、《实施细则》主要特点
《实施细则》的出台，有利于参保人员享受多层次医疗保障待遇，提升群众获得感。主要有下列特点：
（一）扩大门诊保障范围。将普通门诊看病就医发生的医疗费用，纳入职工医保报销范围，日间手术纳入门诊支付范围；
（二）明确个人账户家庭成员可以共济使用。个人账户除用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（三）加强门诊待遇与住院待遇、大额医疗费用补助等待遇政策衔接，普通门诊超过支付限额后，按照住院标准报销；特慢病、门诊急诊抢救、日间手术和谈判药品门诊保障等超过限额支付标准后，纳入大额医疗费用补助报销。
四、《实施细则》惠民政策
（一）特慢病待遇较优惠。结合统筹区实际，确保政策延续性和改革后职工待遇总体稳定。比如：门诊特殊病的起付线标准按照仍按照400元执行，支付标准不分医疗机构级别，统一为90%；协议期国家谈判药品先自付10%，再自付400元的起付线后，按照90%的标准支付等。
（二）老年人待遇较优惠。落实新时代老年工作要求，对退休职工和70岁以上职工部分待遇标准有优惠。比如退休职工个人账户资金划拨按照原有规定执行、普通门诊报销提高5%的比例，对70岁及以上老年职工特慢病、门诊急诊抢救的起付线标准减半等。
五、《实施细则》对相关利益者的影响
（一）参保职工。虽然单位缴纳部分不划入职工个人账户，职工个人账户资金减少约35%左右，但是职工门诊就诊费用纳入统筹基金支付范围，以普通门诊为例，职工可以在各级定点医疗机构看病就医，就医费用原来全部由个人账户支付（100%），改变为先由统筹基金支付（最低支付50%）后，再通过个人账户支付（最多支付49.3%），参保职工明显受益，尤其是患有长期慢性病特殊病的职工，由于用药量大，个人账户资金结余少，看普通门诊费用通过统筹基金支付，减轻了自付费用负担。同时建立了家庭个人账户共济保障，可为父母、配偶、子女等直系亲属支付在药店购药、在医院看病的药品费用及缴纳基本医保参保费用和购买商业健康保险费用，减少家庭现金支出。
（二）医疗机构。建立职工门诊共济保障机制，对医疗机构而言扩宽了业务范围，普通门诊纳入医保报销，无论在公立医疗机构、还是在民营医疗机构就诊，只要符合医保统筹支付的费用，均可支付。特慢病就诊服务在基层医疗机构可开展，业务量增长，收益明显增加。
（三）定点药店。个人账户在定点药店的支付政策仍然延续，参保职工及家人患有小病不需要到医院看病，可继续使用个人账户资金购药治疗。同时将谈判药品保障引入药店，将“互联网+”医疗服务也纳入基本医疗保障范围，医疗机构开具的处方可流转到药店，对符合条件的网上医药服务开通到药店，间接增加其他药品销量。
六、案例解析
以某单位职工为例，分析职工门诊共济保障政策实施前后个人账户变化和门诊报销受益情况。
（一）职工个人账户变化。门诊共济保障政策实施前，某职工每月的个人账户资金为474元，其中单位缴纳部分按比例划入170元，职工本人缴纳部分全部划入152元，公务员医疗补助全部划入152元；门诊共济保障政策实施后，单位缴纳部分按比例应划入个人账户的170元留在统筹基金中，不再划入个人账户，其个人账户资金只有个人缴纳和公务医疗补助的部分（300元），减少了35.86%。
（二）职工门诊报销。以到州医院看病为例，假设门诊看病产生的总费用为6500元，改革前，没有统筹基金报销政策，该职工全部用个人账户支付，自付率100%；改革后，由于建立了普通门诊统筹报销政策，如果该职工生病到门诊看病，按照政策规定，该职工个人自付90元起付线后，剩余6410元（假设全部为政策范围内费用）按照50%比例报销，统筹报销3205元后，用个人账户支付3205元，该职工看病费用自付率50%（含起付线）。
（三）受益分析。该职工每年单位缴纳部分划入个人账户的资金为2040元（每月170元），改革前到医院看病的6500元，可以用个人账户资金全部支付，其个人账户资金减少6500元；改革后，其看病的费用门诊统筹基金先报销3205元后，个人账户支付3205元，实际上改革前该职工看病个人账户多支出4370元（6500元-90元-2040元），改革后该职工看病个人账户仅多支出1165元（6500元-90元-3205元-2040元）；前后对比，该职工在门诊共济保障政策实施后，本次门诊看病节约支出3205元（4370元-1165元）。
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来源：文山州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-09