文山自治州 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）
依据《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》规定：
（一）普通门诊保障标准
1．起付线标准。在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊结算起付线标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
2．支付标准。参保人员普通门诊就诊起付线以上、门诊限额标准内的政策范围内费用，医保统筹基金按照一级及以下定点医疗机构支付60%，二级定点医疗机构支付 55%，三级定点医疗机构支付50%。退休人员的支付比例提高5%。
3．限额标准。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6500元，与住院年度最高支付限额分别计算。
超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，在执行普通门诊起付线的基础上，按照现行住院标准执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（二）门诊特慢病保障标准
职工门诊特慢病病种统一执行省级规定的病种。特慢病门诊待遇标准按照下列规定执行：
1．起付线标准。在一个自然年度内，参保人因特慢病在各级定点医疗机构门诊就诊的，慢性病起付线标准统一为300元，特殊病起付线标准统一为400元；与住院起付线标准分别计算。70岁及以上参保人员起付线减半。
2．支付标准。参保人因特慢病在门诊就诊，起付线以上、限额标准内的政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金统一按照慢性病支付80%、特殊病支付90%的标准执行。
3．限额标准。单一慢性病病种最高支付限额3000元，符合多种慢性病病种准入条件的患者，每增加一个病种限额标准增加1000元，合并累计最高支付限额不超过5000元。慢性病门诊支付限额与住院年度最高支付限额分别计算，不纳入年度住院封顶线计算。
门诊特殊病最高支付限额执行住院最高支付限额标准。
（三）门诊急诊抢救保障标准
参保人在医疗机构门诊就诊发生的符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）产生的政策范围内费用纳入职工医保统筹基金支付范围。起付线按照各级别定点医疗机构住院起付线标准执行，70岁及以上参保人员起付线减半；支付标准按照现行住院标准执行；最高支付限额执行年度住院最高支付限额标准。
参保人员门急诊抢救医疗费用结算不受定点医疗机构、异地就医备案等规定限制。
（四）协议期国家医保谈判药品保障标准
在一个自然年度内，参保人员因患疾病使用协议期内国家医保谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再支付400元的起付线金额，每种谈判药品每年只支付一次起付标准，并与住院起付标准分别计算，70岁及以上参保人员起付线减半；政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金统一按照90%的比例支付；年度最髙支付限额执行住院最高支付限额标准。
（五）日间手术保障标准
按照各级别定点医疗机构住院起付线标准减半执行；起付线以上、限额标准以下政策范围内费用，统筹基金按照现行住院标准执行；年度最高支付限额执行住院最高支付限额标准。
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来源：文山州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-09