曲靖市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）

依据《曲靖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》规定：

普通门诊保障

曲靖市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用）纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内，参保人员普通门诊就诊每次结算，政策范围内费用统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员在同级别医疗机构就诊支付比例较在职职工提高5个百分点。

普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过6000元最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，与住院年度最高支付限额合并计算。

其他门诊保障

职工医保门诊慢性病政策范围内费用不设起付标准，统筹基金支付比例为80%、个人自付20%。单一病种统筹基金支付限额为2000元（精神病病种3000元），每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元。

职工医保门诊特殊病政策范围内费用，慢性肾功能衰竭、重性精神病病种不设起付标准，统筹基金支付比例90%；恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病病种不设起付标准（其余特殊病病种统筹基金起付线标准为600元），与住院起付标准分别计算，政策范围内基本医疗保险支付比例按照就诊的定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

使用符合条件的协议期内国家医保谈判药品产生的费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准（600元）执行，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

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来源：曲靖市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08