政策解读《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》

一、什么是城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病(以下简称“居民门特”)。

居民门特是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城乡居民门诊特殊疾病管理的疾病。

二、居民门特资格认定。

参加我市城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保居民)所患疾病符合规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。

三、居民门特申请流程。

(一)对符合居民门特病种申请标准的患者，提供近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书(加盖公章)，与申报病种相应的检查报告;《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》;本人身份证或社保卡复印件，无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证，选择符合规定的定点医疗机构治疗门诊特殊疾病。

(二)我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责城乡居民门诊特殊疾病资格认定工作，其中:肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。

(三)申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定。

(四)申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

(五)对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。

注:已经通过门诊特殊疾病鉴定的高血压、糖尿病并发症患者，不再享受“两病”政策。两种门诊医疗待遇不能重复享受。

四、居民门特病种范围。

(一)第一类(17种)

系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病。

(二)第二类(18种)

恶性肿瘤(原位癌除外)、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺(非工伤)、艾滋病(含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查)、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、脑血管狭窄(包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉)、脑血管狭窄(安装支架后)。

(三)第三类(11种)

血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症门诊相关检查及治疗、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。

五、居民门特报销比例及限额。

六、居民门特就医管理。

参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点医疗机构(含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心)进行门诊特殊疾病治疗。其中，第三类病种需选择我市三所二级甲等及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗(肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构)。确需到市外就诊的，必须选择市外三级及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。

七、居民门特执行时间。

本办法从2021年1月1日起施行。