厦门市 城乡居民医保待遇报销政策（门诊、住院、起付线、报销比例标准、最高限额、大病保险）
依据《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》规定：
第十九条 一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用，按下列规定支付：
（一）门诊起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由家庭共济账户资金支付：成年居民门诊起付标准为累计500元，未成年人、在校学生不设门诊起付标准。
（二）超过门诊起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担：
1.1万元以下的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为45%、55%、65%；
2.超过1万元的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为65%、75%、85%。
第二十条 参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按门诊规定比例支付（相关费用不计入门诊起付标准累计）。
第二十一条 一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：
（一）住院起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由家庭共济账户资金支付：成年居民首次住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元。未成年人、在校学生不设住院起付标准。
（二）超过住院起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担：在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为73%、80%、90%。
第二十二条 长期卧床不起、行动不便的参保人员符合建床条件的，可申请设立家庭病床，发生的符合基金支付范围的家庭病床医疗费用，实行住院支付政策。
设立家庭病床期间，参保人员在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊和抢救除外），基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条 定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务，与线下医疗服务实行同等的医保支付政策。参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，按规定纳入医保支付范围。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
第二十四条 参保人员发生的符合基金支付范围的医疗费用，在一个医保年度内基本医疗保险统筹基金累计的最高支付限额为10万元。
第二十五条 参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：
（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付;
（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付;
（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。
未成年人、在校学生、医疗救助对象统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。
第二十六条 参保人员可与基层定点医疗卫生机构签订家庭医生签约服务协议，签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保统筹基金和签约个人共同分担。个人负担部分可由家庭共济账户资金支付，统筹基金负担部分由医疗保障经办机构与基层定点医疗卫生机构按规定结算。
第三章 城乡居民大病保险
第二十七条 建立城乡居民大病保险制度，对参保居民发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加城乡居民大病保险，参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。
第二十八条 医疗保障经办机构作为投保人，为本市居民医保的参保人员集体向商业保险机构投保，按照大病保险合同约定统一向商业保险机构支付大病保险保费。大病保险保费从城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出。
第二十九条 一个医保年度内参保人员在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买“双通道”药品，发生的符合基本医疗保险规定且应由个人自付的医疗费用纳入大病保险保障范围，按下列规定支付：
（一）大病保险起付标准为个人自付费用3万元，可由家庭共济账户资金支付。
（二）超过起付标准的个人自付费用由大病保险按比例支付，其余由个人负担：
1.个人自付费用在3万元至10万元（含）的部分，支付比例为60%；
2.个人自付费用在10万元至20万元（含）的部分，支付比例为70%；
3.个人自付费用超过20万元的部分，支付比例为80%。
（三）一个医保年度内大病保险最高支付限额为50万元。
第三十条 特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口等医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并不设大病保险最高支付限额。
第三十一条 参保人员发生的下列符合规定的医疗费用，纳入个人自付费用计算范围：
（一）基本医疗保险门诊、住院起付标准医疗费用；
（二）基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下由个人按比例负担的医疗费用；
（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；
（四）医保目录乙类范围的药品、医用耗材、医疗服务项目按比例先由个人支付部分，以及药品和医用耗材医保支付标准以上最高销售限价以下的部分。
第三十二条 参保人员享受大病保险待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：
（一）连续参保时间不满12个月的，按正常待遇的50%支付;
（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按正常待遇的75%支付;
（三）连续参保时间满24个月的，按正常待遇的100%支付。
未成年人、在校学生、医疗救助对象大病保险待遇不受连续参保时间限制。
第三十三条 大病保险待遇享受起止时间与基本医疗保险一致。中断缴费期间以及连续参保时间不足导致城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用，大病保险也不予支付，且不计入个人自付费用计算范围。
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来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-05