海东市医疗保障局：门诊特殊病慢性病政策问答

1、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种包括哪些

答:糖尿病、高血压II期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性病肾功能衰竭的肾透析、组织器官移植术后出院后使用抗排治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。

2、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种有哪些

答:全省城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种为25种。具体包括:糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。

3、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病手续如何办理

答:城乡居民医保门诊特殊病慢性病资格准入委托二级以上定点医疗机构鉴定。具体流程如下:

参保患者持社会保障卡或身份证复印件、有住院史的参保患者还需提供住院病案首页( 入院记录)、出院记录(出院小结)和疾病相关检查检验报告单，无住院史的参保患者需提供2- 3年的疾病相关检查检验门诊报告单，到受委托的定点医疗机构进行鉴定。其中，异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。

受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》，并加盖公章，连同鉴定所需的相关病历资料交付参保人员，由参保人员提交至参保地区县医保经办机构办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续。

4、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病费用如何报销

答:已取得基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的参保人员，在定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，在医疗机构直接结算，参保人员只需负担个人自费和自付部分的费用。

特殊病慢性病门诊医药费用报销起付标准200元/人/年，报销比例在扣除需自费的诊疗项目和药品费后，三级定点医疗机构为50%、二级及以下定点医疗机构为70%。报销封顶线:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人,其他病种为2000元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。

5、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇是如何确定的

答:门诊特殊病慢性病待遇的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3000元，享受两种以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于1万元;慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3万元;器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于4万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于2万元。

来源：海东市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-18