张家界 居民医保待遇标准（住院起付线、报销比例、最高支付限额、大病保险、门诊报销）

张家界城乡居民基本医疗保险享受哪些报销待遇（调整后以最新标准为准）

1）住院报销：一个结算年度内，城乡居民医保基金累计最高支付限额统一为15万元。城乡居民参保人员住院后，政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构支付90%；二级及其他医疗机构支付75%；三级医疗机构支付65%。

2）大病保险：大病保险是在基本医保报销的基础上，对参保人发生的高额医疗费用给予进一步报销。城乡居民参保人员住院治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1万元以上的部分，由大病保险分段按比例报销。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口享受大病保险倾斜待遇，起付线为5000元，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

3）普通门诊：城乡居民参保人员在基层医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用无起付线，支付比例70%，一个结算年度内最高支付350元。

4）“两病”门诊用药：城乡居民参保人员患有“高血压、糖尿病”，在基层医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用无起付线，支付比例70%，高血压患者每年最高支付限额360 元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。同时患有“高血压”、“糖尿病”两种疾病，年度最高支付960元。

5）门诊慢特病：我市将恶性肿瘤、尿毒症等45种病种纳入特殊病种管理，申报通过的城乡居民参保特殊病种患者在特殊病种协议医疗机构的门诊费用按70%的比例进行报销，实行限额支付。申报报销流程：1.参保人员将资料（身份证、病案首页、入出院记录、门诊病历、检查化验报告等）提交到辖区定点医疗机构（张家界市人民医院、张家界市中医医院、慈利县人民医院、慈利县中医院、桑植县人民医院、桑植县民族中医院）进行申请。2.定点医疗机构负责对参保人员的申报资料按规定进行初审。3.市、区县医疗保障部门从评审专家委员会抽取专家按照规定对通过初审的参保人员申报资料进行评审，确定待遇资格。

6）医疗救助：医疗救助对象分为三类：第一类为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；第二类为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；第三类为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

1.参保资助：对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在集中参保缴费期内对困难对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金。困难群众已在异地参加居民医保的，可在户籍地享受参保资助政策。

2.住院救助：救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

3.门诊救助：按照门诊慢特病病种范围实行特殊疾病门诊医疗救助，年度救助限额不超过 8000 元。重特大疾病纳入重特大疾病门诊医疗救助，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行。

4.再救助：对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的 25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于 50%的比例进行再救助。我市再救助起付线为5000元，按照50%比例，年度最高救助限额10万元。

来源：张家界市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-20