达州市 城乡居民医保政策十问十答

问题1：哪些人可参加达州市城乡居民基本医疗保险？

答：以下人员可参加我市城乡居民基本医疗保险：

（一）具有达州市户籍，未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民；

（二）在我市投资、经商、务工、居住、上学且未在达州市外参加基本医疗保险和未参加达州市职工医保的非达州市户籍人员；

（三）其他符合条件的人员。

已在本市行政区域外参加基本医疗保险的，不得重复参保。

问题2：2021年达州市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准280元依据是什么？

答：根据《国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）规定，2020年居民医保人均财政补助标准新增30元，每人不低于550元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人280元。我市2021年居民医保个人缴费280元，执行的是国家规定的标准。

问题3：参加达州市城乡居民基本医疗保险可享受哪些医保待遇？

答：城乡居民医保待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊特殊疾病、高血压糖尿病门诊用药等待遇，并按规定享受大病保险相应待遇。

问题4：参保城乡居民的住院医疗费用是如何报销的？

答：参保城乡居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付：

起付标准：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）100元，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构400元，三级医疗机构600元；省内（含重庆市）市外医疗机构1200元；省外医疗机构1800元。一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，降低后最低起付标准不低于50元。

报销比例：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构为75%，三级医疗机构为70%。

问题5：参保城乡居民发生的生育费是如何报销的？

答：参保城乡居民在定点医疗机构发生的政策内生育费，按以下标准报销：

（一）顺产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构500元，二级及以上医疗机构600元。

（二）剖宫产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构1000元，二级及以上医疗机构1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿在原支付基础上增加1000元；有合并症者，增加700元。

参保城乡居民因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用，按居民住院医疗费用规定报销，不再享受限额报销。

问题6：参保城乡居民普通门诊就医购药产生的医药费用是如何报销的？是否有个人账户？

答：根据《国家医疗保障局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求，各地于2020年前取消个人账户，建立居民医保门诊费用统筹机制。2019年我市出台了《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》，建立了居民医保门诊费用统筹机制，重点保障参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药等。参保居民在定点医药机构发生的普通门诊合规医疗费用，实行单次结算，按比例报销，个人支付50%，门诊统筹金报销50%，每人每年报销限额120元。门诊统筹金实行支付制，参保居民当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入下年使用。

问题7：参保城乡居民申办了门诊特殊疾病，是如何报销的？

答：参保城乡居民在定点医疗机构因一类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，属居民医保基金支付范围的，不计起付标准，限额内按60%的比例报销，二类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院费用比例报销，只计算一次起付标准。如患有两种或两种以上一类门诊特殊疾病，可同时申办，只按支付标准最高的一种疾病支付。如同时患有一类、二类门诊特殊疾病，自愿选择其中一类申办。

21种一类门诊特殊疾病：

（1）甲状腺功能亢进或减退；

（2） 高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；

（3）Ⅱ型糖尿病；

（4）肝硬化失代偿期；

（5）再生障碍性贫血；

（6）精神病（重性精神病除外）；

（7）帕金森氏病；

（8）脑血管意外后遗症；

（9）慢性病毒性肝炎（丙肝除外）；

（10）心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）；

（11）类风湿性关节炎；

（12）冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗；

（13）结核病；

（14）心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后；

（15）癫痫；

（16）慢性阻塞性肺疾病；

（17）小儿脑性瘫痪；

（18）支气管哮喘；

（19）原发性血小板减少性紫癜；

（20）肾病综合症；

（21）地中海性贫血。

15种二类门诊特殊疾病:

（1）恶性肿瘤；

（2）慢性白血病；

（3）红斑狼疮；

（4）器官或骨髓移植术后抗排斥治疗；

（5）血友病；

（6）重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕；

（7）丙肝；

（8）脊髓空洞症；

（9）脊髓蛛网膜粘连；

（10）结核性脑膜炎；

（11）交通性脑积水；

（12）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；

（13）肝豆状核变性；

（14）普拉德-威利综合征；

（15）原发性生长激素缺乏症。

问题8：参保城乡居民患有高血压、糖尿病，但未达到门诊特殊疾病申办标准，其门诊药品费用怎么才能报销？如何报销？

答：需持本人社会保障卡、身份证，到参保地认定机构进行检查，由认定医师根据检查结果及“两病”认定标准进行认定。如有一年内高血压（糖尿病）相关检验检查报告等资料，可直接进行认定。认定次月享受“两病”待遇。“两病”认定机构为二级及以上定点医疗机构和有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

认定后在二级及以下定点基层医疗机构门诊购药治疗，发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，报销比例为50%，高血压每年可报销200元，糖尿病每年可报销300元。同时患有高血压和糖尿病，每年可报销500元。

问题9：参保城乡居民产生的大额住院医疗费用，如何进行大病保险报销？

答：在一个保险年度内，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过8000元部分，分段累进报销：8000元-50000元部分，报销60%；超过50000元-100000元部分，报销65%；超过100000元部分，报销80%，不设封顶线。

如果参保居民属于贫困人员，起付线降低50%，支付比例提高5个百分点。

问题10：参保城乡居民如果使用了单行支付药品、部分高值药品，是如何报销的？

答：参保城乡居民按规定使用单行支付药品和部分高值药品发生的费用，不计起付线，按60%报销，使用伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等络氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞性白血病和胃肠间质瘤的费用，按75%报销，一个保险年度内最高报销限额为10万元。单行支付药品和部分高值药品费用不纳入大病保险报销范围。

参保城乡居民使用纳入单行支付管理的药品时需事前进行认定并报属地医保部门登记备案，需明确治疗机构、供药机构、治疗责任医师和实施实名制管理。未经认定或认定不合格而使用的单行支付管理药品费用不能报销。

医保政策咨询电话：

达州市医疗保障局 0818-2537366；

通川区医疗保障局 0818-7263825；

达川区医疗保障局 0818-3109997；

万源市医疗保障局 0818-8622624；

宣汉县医疗保障局 0818-5208079；

大竹县医疗保障局 0818-6010003；

渠县医疗保障局 0818-7780066；

开江县医疗保障局 0818-2805116。

来源：达州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-09-24