龙岩市职工基本医疗保险政策（个人账户、门诊、住院、医保报销比例标准、生育待遇）

一、参保缴费及个人账户划拨

表1：龙岩市城镇职工医保缴费及个人账户划拨标准

备注：

1.2023年12月31日起，个人账户划拨调整为：在职职工按本人月缴费工资的2%划入，退休人员个账按龙岩市上一年度基本养老金平均水平的2.5%划入。个人账户划拨比例调整金额主要用于提高城镇职工普通门诊待遇。

2.个人账户使用规定:用于支付参保人员及其通过家庭共济方式的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。

3.家庭共济账户遵循自愿原则设立，参与共济的家庭成员应属于我省基本医保参保人员。家庭共济账户资金为个人账户结余资金超过2000元的部分，经参保职工本人授权后从个人账户划出。

4.参保职工达到法定退休年龄时如果缴费年限（含视同缴费年限）不足25年，且在龙岩市实际缴费不足10年的，应按本人申报办理医保在职转退休手续时的上一年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为基数，一次性补足后，方可享受退休人员基本医保待遇。

二、住院报销

表2：龙岩市城镇职工住院按项目结算医保报销标准

备注：

1.参保人员当年度再次住院，起付线下降100元，直至为100元。

2.大额补充医疗保险：指基本医疗统筹基金支付年度超过封顶线10万元以后，医保政策范围内的自付部分进入大额补充医疗保险报销。

表3：龙岩市城镇职工住院按病种结算医保报销标准

备注：

1.按病种结算：指按照就医地单病种定额结算标准，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。可另行收费的医保目录内医用耗材费用，在设定的最高支付限额以内，由个人和统筹基金按比例分担；超限额以外的费用，由患者自行支付。

2.自愿选择单人间、双人间、特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及产科特需服务费用，不计入病种收费标准，由患者自行支付。

3.龙岩市内中医院按相应级别，报销比例增加5个百分点。

三、普通门诊报销

表4：龙岩市城镇职工普通门诊医保报销标准

备注：

1.普通门诊不予报销情形：体检费用、未定级医疗机构就诊产生的费用、异地转诊人员在龙岩市外一级及以下定点医疗机构就诊产生的费用。

2.单列药品：指从国家谈判药品目录中遴选的、实行单列门诊统筹支付的药品，门诊特殊病种中使用单列药品，按门诊特殊病种政策报销。

3.普通门诊（除单列药品）实行单独管理，不享受大额补充医疗保险、医疗救助、叠加保险、公务员补助等政策。

四、异地就医备案登记

（一）病种及代码：

表5：龙岩城镇职工门诊特殊病种列表

备注：

1.门诊特殊病种在未定级的定点医疗机构就诊的费用不予报销。

2.省内就医直接持卡（码）结算，无需报备。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊病种报备后可跨省结算，其余病种待跨省联网系统完善后逐步开展。

3.已申请门诊特殊病种的参保人员，就诊时需自行告知医生选择门诊特殊病种结算，因未选择特殊病种结算造成与普通门诊结算的差额待遇不予补报。

（二）办理材料

1.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（医院审核盖章）原件1份(异地就医人员无认定表的，提供承诺书1份）。

2.与所申请病种相关的病历资料或检查报告或疾病诊断证明（医院审核盖章）。

（三）报销标准

1.起付线：医保政策范围内700元。起付线年度内累计计算,患有两种或两种以上门诊特殊病种的起付线不重复设置。

2.报销比例：执行住院按项目结算的比例。

3.封顶线：除高血压、糖尿病年封顶各6000元、季度限额各1500元外，其余病种与住院共用年度封顶线。

五、生育保险

生育保险：指机关企事业单位职工在正常参加城镇职工基本医疗保险的前提下，参加生育保险（由用人单位缴纳，企业用人单位按其职工月工资总额的0.7%、机关事业单位按0.6%缴纳，职工个人不缴费），其符合国家计划生育政策的费用纳入报销。

生育保险待遇包括生育和计划生育手术医疗费、产前检查费报销和生育津贴发放。其中生育医疗费执行住院报销标准，产前检查费纳入普通门诊报销。

生育津贴发放基数：按职工所在用人单位上年度月平均工资，以每月30天进行折算，按日计发。

表6：龙岩市生育保险津贴发放标准

备注：

1.生育保险关系转移接续、缴费期限、中断补缴及相应待遇政策按职工基本医疗保险执行。

2.在龙岩市内医院生育分娩，直接向医院提交材料进行产前登记和医疗费用结算，医保经办机构将于分娩结算后的次月发放生育津贴，直接拨至参保人员账户，无需自行申请。

3.灵活就业参保人员发生的生育医疗费用按基本医疗保险待遇政策支付，不享受生育津贴。

4.机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员按原渠道领取工资，不享受生育津贴。

六、其他注意事项

1.省内就医直接持社会保障卡或国家医保电子凭证结算，无需报备。跨省就医需事前报备，可通过微信小程序“国家异地就医备案”进行操作。

2.异地安置、常驻异地工作、异地长期居住备案后可在安置地和龙岩两地直接使用社会保障卡或国家医保电子凭证结算。

3.异地就医结算不成功或在非联网定点医院就诊的，个人先行垫付医疗费用，就医后携发票、费用清单、相关病历资料原件（均需医院盖章）、银行账号等材料，到参保地医保经办机构报销。

若您对龙岩医保政策有疑问，可拨打电话咨询医保经办机构。

咨询电话：0597—12345转医保