政策解读《安顺市健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度实施方案》
01、政策出台背景
2021年8月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2022年6月30日省人民政府办公厅印发《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19号），安顺市人民政府办公室印发《安顺市健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度实施办法》（安府办发〔2022〕20号），明确从2023年1月1日起实施医疗救助市级统筹。
02、规范医疗救助对象
一类：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理）；
二类：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；
三类：低保边缘家庭人口；
四类：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
此次政策调整将困难职工纳入医疗救助范围，由市工会确定困难职工情况。
03、医疗救助对象认定部门
特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、低保边缘家庭人口由民政部门认定；脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者向户籍地或经常居住地所在乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口提出申请，乡镇政府（街道办事处）调查核实后，由县级民政部门和医保部门共同确认。困难职工由各级工会认定。
04、完善医疗救助制度
（一）分类救助。一类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助；二类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用按70％比例救助；三类人员起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60％比例救助；四类人员起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50％比例救助。
（二）将困难职工纳入医疗救助范围。已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。
（三）完善救助规则。救助对象因个人原因未按规定办理备案手续的，政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照以上对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。救助对象申请医疗救助，但其未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照以上对应类别救助标准的50％给予一次性救助。
（四）落实倾斜救助政策。在省内定点医疗机构就医、备案到省外医保定点医疗机构的救助对象，经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助范围是“基本医保三个目录范围内、超出医疗救助限额之上”的高额费用，对超过医疗救助年度救助限额的政策范围内个人自付慢特病门诊及住院医疗费用按照75％比例，再次进行救助。救助支付限额不超过年度医疗救助的50％。
05、强化制度综合保障
（一）全面落实城乡居民医保参保财政补助政策。一类人员按个人缴费标准全额资助；二类人员按个人缴费标准的50％资助，三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30％予以资助。二十世纪六十年代处精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者继续享受全额资助。城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。身份变更后不属于特殊困难人群的，次月起不再享受医疗救助待遇。
（二）促进医保三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，统一全市基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上， 对一类人员、二类人员实施起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。按“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用。
（三）落实防范和化解因病返贫致贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶，做好因病返贫致贫风险监测，做到及时预警。
（四）支持慈善救助、职工医疗互助和商业健康保险发展。探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶相互衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推进实施综合保障。
06、优化医疗救助办理
一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在省内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，未获得“一站式”即时结算的，到医保经办窗口或乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口申请即可获得救助。二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。
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- 国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见 [2021-04-13]
来源：安顺市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-25