政策解读《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院、省人民政府统一部署，结合我州实际，近日黔东南州人民政府办公室印发了《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(黔东南府办发〔2022〕11号)，现解读如下：

一、什么是“门诊共济”

“门诊共济”有两重含义。一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用,对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销。二是账户共济。实施“门诊共济”后,参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用。

二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

我州职工医疗保险自启动来，实行的是统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现个人账户由“积累式保障模式”向“共济式保障模式”转变，有助于提高基金使用效率，满足参保职工普通门诊保障需求。

三、“门诊共济”实施后,参保职工待遇有哪些主要变化?

（一）普通门诊纳入医保报销。参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医基本医保报销和个人账户支付双重保障。在每人每年150元的起付标准以上，每年2000元最高支付限额范围内，职工在一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）报销比例70%；二级定点医疗机构报销比例60%；三级定点医疗机构报销比例50%。退休人员报销比例在在职职工报销比例基础上提高5%。

（二）扩大个人账户支付范围。个人账户可以家庭共济使用,参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。并明确逐步开展个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险,以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

（三）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。退休人员从2023年9月1日起，划入个人账户额度调整为每人每年1200元。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制,提高参保人员门诊待遇。

四、改革后职工个人医保待遇会降低吗？

改革后,职工个人账户每月划账金额会有所减少，但医保待遇总体是提高的，减少划入个人账户部分放到了共济保障的大池子里，形成了新的普通门诊保障机制。例如：原来全州退休职工个人账户年平均划入额为930元左右，改革后个人账户年划入额度为1200元，针对部分退休人员而言，个人账户划入标准有所提高。而每年普通门诊费用的保障额度达到2000元，实际上参保人员个人门诊保障额度从原来的930元提高到3200元。

五、个人账户不能用于哪些方面?

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

六、什么时候才能享受普通门诊报销和个人账户家庭共济？

按照省工作任务计划和我州《实施办法》要求，我州将于2022年9月1日启动实施职工门诊医疗费用纳入医保报销以及个人账户实现家庭共济使用。

来源：黔东南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-08

政策解读《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

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