政策解读《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
一、出台背景
2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。同年底，省政府办公厅印发《实施办法》，要求各统筹地区出台建立职工医保门诊共济保障机制实施细则，并在2023年１月启动实施。为贯彻落实好国家和省政府的决策部署，进一步完善我市职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，在广泛听取意见、全面分析研判的基础，市政府办公室印发了《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。
二、主要内容
《实施细则》包括总则、个人账户管理、门诊共济待遇、服务管理、监督管理和附则共6章29条。主要政策如下：
（一）明确保障对象。将我市职工医保所有参保人员全部纳入保障范围，实现全覆盖。
（二）改革个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。在职职工个人缴纳的职工医保费继续全部划入个人账户，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户按照个人参保缴费基数的2%划入；退休人员个人账户按照全省基本养老金平均水平的2%确定，由统筹基金按每月80元的标准定额划入。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。
（三）扩大个人账户使用渠道。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；相关条件具备后，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
（四）新增普通门诊保障。调整统筹基金和个人账户结构后，置换出的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。一个自然年度内，参保人员在一级及以上定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上政策范围内医疗费用，由统筹基金在最高支付限额内按比例支付。目前确定的报销标准为：起付标准200元，最高支付限额1200元，在职职工和灵活就业人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%和55%，退休人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。报销标准将根据基金运行情况适时调整。
（五）与现行门诊保障政策平稳衔接。改革实施后，现行的门诊慢特病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、孕期检查费等保障政策仍然延续，已享受上述保障政策的门诊医疗费用不纳入普通门诊支付范围。
三、需要说明的问题
甘肃省《实施办法》规定的“最高支付限额不高于2500元”，是指结算前纳入报销范围的政策范围内医疗费用不高于2500元，并非实际支付限额，在职职工和退休人员的实际报销额分别不高于1300多元和1400多元。白银市《实施细则》规定的“统筹基金最高支付限额为1200元”，是指实际报销额不高于1200元。
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- 关于印发《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知 [2022-07-04]
来源：白银市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-20