关于印发《重庆市长期护理保险失能评估管理暂行办法》的通知

渝医保办〔2021〕52号

各区县（自治县）医疗保障局、民政局，两江新区社会保障局，高新区政务服务和社会事务中心、公共服务局，万盛经开区人力社保局、民政局：

根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）和《重庆市医疗保障局重庆市财政局关于扩大长期护理保险制度试点的实施意见》（渝医保发〔2021〕63号）精神，结合我市实际，制定了《重庆市长期护理保险失能评估管理暂行办法》，现印发你们，请抓好落实。

重庆市医疗保障局办公室

重庆市民政局办公室

2021年11月29日

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重庆市长期护理保险失能评估管理暂行办法

为加强长期护理保险失能评估管理，规范长期护理保险失能评估程序，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条重庆市长期护理保险失能等级评估依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（附件1）进行，失能等级评估为3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、 5级（重度失能Ⅲ级）时，达到我市长期护理保险失能标准。

第二条准入评估

（一）申请资格

申请长期护理保险失能等级评估需参保人同时具备以下条件：

1．申请时有含申请当月前连续参加我市职工医保24个月（含）以上的参保缴费记录（含视同缴费年限）；

2．经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上；

3．根据《长期护理失能等级自评表》（表B）自行评估达到E、F、G级；

4．与最近一次评估结论时间间隔6个月（含）以上。

（二）申请

长期护理保险可由参保人本人或监护人、委托代理人（以下统一简称申请人）向委托承办机构申请失能等级评估，并提交以下资料：

1．《长期护理失能等级评估申请表》（表A）；

2．《长期护理失能等级自评表》；

3．经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上的病历资料或其它相关证明材料（原件查验后退还，通过网络提交的在现场评估时查验原件）。

申请人可选择就近或方便的委托承办机构，通过线下（当面递交或邮寄）、线上等各种方式递交申请资料。委托承办机构名单和有关信息通过市医保局官方网站及时公布。

（三）受理

委托承办机构接到申请后，对参保人是否达到申请条件和申请资料的完整性进行核实。对符合申请条件的，由申请人选择一家符合条件的失能评估机构对参保人进行失能评估；对资料不齐的，书面一次性告知需要完善的申请资料；对不符合申请条件的，出具《重庆市长期护理保险失能等级评估申请不予受理情况告知书》（附件2）。

申请人到委托承办机构当面递交申请的，委托承办机构应当即反馈受理有关情况；其它方式递交申请的，委托承办机构应在3个工作日内反馈受理有关情况。

（四）现场评估

受理通过后，委托承办机构组织失能评估机构在15个工作日内上门完成现场评估信息采集工作。现场评估及信息采集工作由至少2名评估员进行，同时至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。评估员做好评估对象失能状况检查及评估，同时做好现场全过程的影像记录。

现场评估期间，评估员应在社区、邻里等一定范围内进行走访调查评估对象的生活自理状态，如实记载调查笔录，作为失能评估的佐证资料。

（五）集中评估

失能评估机构按月组织评估专家集中进行失能等级评估。

（六）公示和结论送达

失能等级评估达到我市长期护理保险失能标准的，由失能评估机构在评估对象常住地街道及社区进行公示，接受社会监督，公示时间不少于5天。

经公示无异议的，失能评估机构出具《重庆市长期护理保险失能等级评估结论书》（附件3，以下简称《评估结论书》），由委托承办机构在5个工作日内将送达申请人。对公示内容有异议的，失能评估机构应及时处理，并反馈委托承办机构，委托承办机构根据具体情况组织复核。

（七）评估时限

准入评估工作在接到有效申请的次月完成。情况复杂的，最长不超过60天。

第三条再次评估

申请人对评估结论有异议的，可在收到《评估结论书》后15个工作日内向委托承办机构申请再次评估。再次评估由申请人重新选择一家失能评估机构进行，并由该失能评估机构出具《重庆市长期护理保险失能等级再次评估结论书》（附件4）。再次评估结论为最终结论。

第四条失能评估机构和人员资质

（一）失能评估机构

符合以下条件并与我市区县医保部门签订了长期护理保险失能等级委托评估协议的机构：

1．在我市依法注册登记，业务范围涉及养老服务评估，并正式运营满 3 个月的企事业单位、社会组织；

2．相关行业领域信用信息记录良好，遵守国家和我市长期护理保险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚；

3．未同时作为我市长护护理机构；

4．具备专业化评估队伍，配备符合我市长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入我市长期护理保险信息系统。

（二）评估员

1．临床医学、护理、康复、精神心理、社会工作、老年服务与管理等专业及2年以上相关工作经历；

2．熟练掌握失能等级评估相关知识，能胜任现场评估工作；

3．具有良好的职业道德，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

4．相关行业领域信用信息记录良好。

（三）评估专家

1．具备中级及以上职称，在卫生行政主管部门认定的二级及以上医疗机构康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室执业5年以上的医、技、护人员；或是具备中级及以上职称，在三星级及以上的养老机构（当地无此等级养老机构时可降为二星）从事5年以上的业务评估、护理、医疗等相关工作的管理人员或专业技术人员；

2．熟练掌握失能等级评估相关知识，能胜任集中评估工作；

3．具有良好的职业道德，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

4．相关行业领域信用信息记录良好。

第五条动态管理

长期护理保险待遇享受期间，发现待遇享受人员失能状况发生变化的，由委托承办机构启动动态管理评估程序，动态管理评估参照准入评估流程进行。经动态管理评估失能等级不符合条件的，按规定停止其长期护理保险待遇。待遇享受人员可自愿放弃待遇。

待遇享受人员或其监护人、委托代理人对动态管理评估结论有异议的，可按再次评估流程申请再次评估。

第六条申请人和评估对象应按要求做好失能等级评估配合工作。拒绝配合的，可终止评估；已享受待遇的，可暂停其待遇。

第七条本办法从2022年1月1日起实施，《重庆市医疗保障局关于印发<重庆市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）>的通知》（渝医保发〔2018〕16号）同时废止。

附件：

1．长期护理失能等级评估标准（试行）

2．重庆市长期护理保险失能等级评估申请不予受理情况告知书

3．重庆市长期护理保险失能等级评估结论书