关于印发《黔东南州基本医疗保险日间手术费用结算办法（试行）》的通知
黔东南医保发〔2022〕2号
各县（市）医疗保障局、州医保中心：
为积极探索日间手术医保支付管理方式，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）要求，制定了《黔东南州基本医疗保险日间手术费用结算办法（试行）》，经局党组同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
黔东南州医疗保障局
2022年3月21日
黔东南州基本医疗保险日间手术费用
结算办法（试行）
为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）要求，结合我州实际，制定本结算办法（试行）。
一、日间手术的定义
日间手术是指疾病诊断明确，按照诊疗计划在1日(24小时)内完成入、出院的手术(不包括门诊手术)。如因病情需要延期住院的，住院时间不超过48小时。
二、适用对象、费用范围和结算标准
（一）对象：参加我州城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员。
（二）费用范围：纳入医保结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前不超过1周的同一医疗机构发生的与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查、化验费用及术前必要用药。
（三）结算标准：在州内日间手术定点医疗机构发生的日间手术费用，按现行医保住院报销政策支付。
三、病种及定点医疗机构的确认
符合条件的定点医疗机构在国家卫生健康委公布的日间手术推荐目录范围内向所属卫健部门申报开展日间手术治疗，经卫健部门认定同意并向同级医保经办部门备案后，日间手术费用方可纳入医保支付范围。未经认定备案的医疗机构和日间手术病种不纳入本结算办法范围。
四、费用结算管理
（一）开展日间手术的定点医疗机构应将符合实施日间手术的患者纳入日间手术管理，并按有关规定对患者及家属履行告知责任。
（二）日间手术病例诊疗过程应严格按临床路径管理，临床主诊医师须按国家卫生健康委制定的日间手术病种临床路径，制订临床诊疗方案，并严格按临床路径实施检查、药物治疗和使用医用耗材，不得发生规避临床路径管理的行为。
（三）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应退出日间手术结算，转入相应科室后，其符合规定的日间手术费用与转入科室的住院费用按照现行医保住院报销政策合并进行结算。
五、经办服务管理
（一）医疗保障行政部门将日间手术纳入协议管理内容，加强对开展日间手术定点医疗机构执行医保协议情况的监督检查。
（二）州级医保经办机构要及时完成医保信息系统改造，增设日间手术结算模块，规范日间手术结算和报销流程。各级医保经办机构要指导定点医疗机构准确上传日间手术费用明细和病案材料，确保信息系统医疗费用的及时性和准确性。
（三）各定点医疗机构要严格执行日间手术管理制度与规范，严格执行与医保部门签订的医疗服务协议约定，严格执行日间手术准入和退出机制。
（四）各级医保经办机构和定点医疗机构要结合自身职责做好日间手术相关政策的宣传、解读工作，推进过程中遇到问题及时反馈同级医疗保障部门。
六、其他
本办法从2022年4月1日起执行，国家、省出台新政策的，从其规定。
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来源：黔东南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-21